自体毛发移植技术临床应用现状及进展
程潮江 吴信峰
[摘要]毛发移植是一种修复局部毛发缺失的手术方式，可用于治疗雄激素脱发、瘢痕性脱发以及发区内白癜风等。目前，最主要的手术方式包括头皮条切取的毛囊单位移植术（follicular unit transplant， FUT）和单个毛囊单位提取术（follicular unit extraction， FUE）。虽然上述两种手术方式都已经趋于成熟，但随着手术量的增大，术后并发症也逐年增多。本文综述了毛发移植的发展史、临床技术以及手术并发症，为术者提供参考。
[关键词]毛发移植;毛囊单位移植术;毛囊单位提取术;并发症;临床应用
[中图分类号]R758.71 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0166-04
Status and Progress of Clinical Application and Actuality of Hair Transplantation
CHENG Chao-jiang， WU Xin-feng
（Department of Aesthetic Plastic Surgery， Institute of Dermatology and Hospital for Skin Diseases， Chinese Academy of Medical Sciences，Nanjing 210042，Jiangsu，China）
Abstract： Hair transplantation is a surgical way to solve the losing hair problems， which could be used to treat AGA， hair loss caused by scar， vitiligo and other diseases. Now， two main techniques including follicular unit transplant （FUT） and follicular unit extraction （FUE） are with most popularity. Although having been used for years and gradually perfected， the complications， with the numbers of surgery increasing， may occur more often. This review introduces the history of hair transplantation and mainstrem techniques， meanwhile， analyses the complication and advances， which may be a reference for surgeon.
Key words： surgical hair restoration; follicular unit transplantation; follicular unit extractions; complication; clinical application
隨着工作生活压力的增大，脱发发病率逐年增高，且趋于年轻化。男性雄激素性脱发（androgenetic alopecia，AGA）和女性型脱发（female-pattern hair loss， FPHL）是两种脱发的常见形式[1]。通过手术修复局部毛发缺失（surgical hair restoration，SHR）已成为常见的治疗方法[2-3]。毛发移植不但可以治疗雄激素性脱发，而且也可用于头部瘢痕、发际线[4]，以及发区内白癜风的治疗[5]。目前，主要术式有毛囊单位移植技术（follicular unit transplant，FUT）以及毛囊单位提取技术（follicular unit extraction，FUE）[6-7]。随着毛发移植手术的普及，手术并发症的发生率也随之上升。因此，如何减少手术并发症发生，值得每位术者关注。本文就毛发移植的发展史、术式、适应范围、并发症以及预防综述如下。
1 ?毛发移植发展史
毛发移植的历史最早可追溯至1800年，德国医生约翰.F.迪芬巴赫首次成功地尝试移植毛发[8]。1939年，冈田昭二医生成功地将带毛发的组织从抗脱发的区域移植到脱发区[9]。这一成功的尝试为后来的毛发移植手术奠定了基础。随后，Norman Orentierch于1952年尝试将脱发区与非脱发区的头皮分别移植到头顶部的脱发区与非脱发区。发现只有当供区为非脱发区域的头皮时，移植后该部位才有毛发生长，因此，提出了毛发移植手术中“供区优势”概念[10]。1975年，Norwoods提出了AGA的发生与年龄的关系，为外科手术修复毛发缺失提供了重要的支持并提出Norwoods分型[11]。Ludwig提出了与Norwoods类似的女性AGA分型[12]。2016年发表的东亚人毛发移植指南，提出了针对东亚人群的供区获取、移植体制备及发际线设计等手术方法[13]。
2 ?毛囊单位移植术（follicular unit transplantation， FUT）
毛囊单位移植术（follicular unit transplant， FUT）是由Berstein 1995年首次提出收集供区毛发的一种手术方式[14]。FUT技术不仅可以作为雄激素性脱发、瘢痕性脱发等毛发缺失疾病的手术治疗方式[15]，也可以用于治疗发区白癜风，局限性硬皮病等。FUT技术指的是一种包括毛囊单位分离以及毛囊移植的手术步骤。FUT技术是供区头皮条切除和毛囊单位提取，主要手术步骤包括从后枕部供区切除头皮条，依据毛囊的自然分布走向分离毛囊单位，将分离好的毛囊单位移植到受区，关闭供区切口。虽然FUT技术十分有效，但也有缺陷，需要大量的人力和时间，以及术后瘢痕等。
近年来，基于FUT的毛发移植新理论不断出现。其中包括“部分纵向毛囊单位移植”（Partial Longitudinal Follicle Unit Transplantation，PL-FUT）。Kim[16]等研究发现的人类毛囊远端可以再生分化为新的毛囊，而近端无法完成这个过程[17]，以及Reynolds等发现的毛囊下部鞘可以诱导新毛发生长[18]，使得纵向分裂单个毛囊进行移植成为可能。
3 ?毛囊单位提取（follicular unit extraction，FUE）
毛囊单位提取（follicular unit extraction，FUE）是一种局麻后通过较小直径的环状打孔器采集供区毛囊单位的手术方法[19]。毛囊单位的供区通常为后枕部安全供区，有时也包括胸部、胡子以及身体其他覆盖毛发的部位。打孔器一般是安装在手动或者电动手柄装置上，最近也有术者成功地将机器人引入该项手术操作中。“毛囊单位提取”这一概念是由William Rassman在2002年提出[20]。随后Paul Rose医生建议使用“毛囊分离技术（follicular isolation technique，FIT）”作为替代[21]。2017年，国际毛发修复外科协会术语命名委员会提出“毛囊单位提取术”这一名词由于不具备精确的解剖及外科描述，具有一定的误导性，不适合用于命名该项操作，提出改为“毛囊单位切除术”[22]。这一命名包括该项操作的两个步骤：切开和提取，同时强调了这项操作应该由外科医生来完成而非技术人员。
FUE手术是通过环钻切断立毛肌以及毛囊周围组织，切取包含有毛囊的全层皮肤。由于锥形的毛囊单位与毛囊肌连接的部位中，最上层的区域最狭窄，因此，小于1mm的切除范围足以移除整个毛囊单位。在操作中，取发深度是移植成败的关键。在切取过程中需要切断毛囊周围的组织，所以必须依毛囊生长的方向，尽量减少毛囊的损伤[19]。由于离体毛囊十分脆弱，需要尽快移植，因此，整个手术时长（提取毛囊+移植毛囊）最好不要超过8h。
FUE与FUT的区别在于其“单个毛囊移植”的理念，而实现这种理念的基础，是取材器械的不同。FUE取材器械由开始的通过镊子提取，已经逐渐演变成机器切取。Harris和[23-24]John Cole[25]分别提出了“钝性分离”和“锐性钻孔”的概念。“钝性分离”能够最大化减少操作中毛囊的横断性损伤，但也存在分离较慢及遗留组织等问题。“锐性钻孔”则相反，能够加快操作速度，但也更容易造成毛囊损伤。环钻的直径通常为0.7～1.2mm，在毛发提取中通常采用1.0mm的环钻。而提取身体其他部位的毛发时一般选用0.7～0.8mm。钻孔器的长度并不固定，术者可以先试验性进行毛囊提取，通过观察出血及提取物确定合适的长度。
4 ?毛发移植的并发症
4.1 常见手术并发症：近年来，随着毛发移植手术的不断普及，并发症的出现不仅对患者的健康造成影响，更会对预期的美容目标以及患者的心理造成不同程度的伤害[26]。一般较为常见的并发症包括：麻醉副反应、术中和术后并发症。
麻醉副反应是一种局麻药物的系统性反应，主要由局麻药物的毒性、精神依赖性、个体的异质性以及过敏导致[27]。术中常见的并发症是使用肾上腺素而导致的一过性心动过速，血压升高。对于一般患者而言，短暂的心动过速不会引发严重的后果，但是对于有心脏基础疾病的患者而言十分危险。因此，对于40岁以上的患者而言，术前应完善心电图及麻醉评估，在术中麻醉管理中，应对有相关危险因素的患者进行血压和心率的监测。
术后较常见的并发症包括晕厥、疼痛、术后移植区水肿、瘙痒及咳嗽或呃逆等。疼痛、出血在术中及术后都较为常见。通常是由于广泛性损伤，切口张力过高以及手术范围麻醉不充分所致。术后给予非甾体类抗炎药及其他类型的镇痛剂可缓解疼痛[26]。少部分患者术后会出现持续2～3d的呃逆或咳嗽，具体原因尚不明确。但有可能是由于刺激了C2，C3和C4神经的分支所致。此外，感染也较为常见，供区与移植区都可出现，但严重的感染发生概率较低（<1%）[28-29]。供区切口张力过大可导致切口感染及瘢痕变宽。移植部位的感染则通常表现为局部的丘疹、脓疱，当切口部位出现波动性的肿块疼痛，则常提示局部脓肿形成。甚至也曾有报道过患者术后出现败血症的案例[28]。虽然预防性地使用抗生素已经成为流程化的治疗标准，但其效果仍饱受争议。术后加强伤口护理，可提高移植区毛发存活率。
4.2 毛囊单位分离移植手术并发症：FUT的主要并发症包括供区伤口开裂、出血、感染化脓延迟愈合，还包括移植部位毛发脱落、瘢痕形成、持续性疼痛及手术部位局部血肿的形成[30]。上述并发症可通过术前按摩头部皮肤使头皮松弛，减少术后张力。移植部位毛发脱落通常由于毛囊局部微环境的改变、水肿、感染及局部血管损伤引起，急剧性脱发则可能是术中损伤了主要供血血管所致[31]。对于以改变发型为目的的年轻男性患者来说，可以采用FUE技术，减少可见性瘢痕。
4.3 毛囊单位提取手术并发症：FUE由于其手术本身的操作微创性，发生的并发症较少，但是仍旧无法避免。包括局部瘢痕形成，过度采集及局部皮肤的坏死等与FUT相似的并发症，供区部位毛发脱落、皮下囊肿、移植物包埋引起毛囊炎和点状瘢痕等并发症。值得注意的是，FUE术中过度采集以及采集不均所导致的供區毛发脱落，有时会表现为“虫蚀状”或“假梅毒”样外观[32]。术中提取毛囊时未将提取组织全部取出，遗留组织在真皮层刺激形成皮下囊肿[33]。因此，术中应使用锋利的毛囊提取器，尽可能将毛囊完整提取，可以避免囊肿形成和术后继发感染的发生。
5 ?毛发移植的应用
毛发移植主要用于治疗雄激素性脱发。除此之外，还可以用于治疗头部瘢痕性脱发。除用于改善局部毛发覆盖率外，发际区、眉弓、睫毛及唇部区域的白癜风也可以通过毛发移植进行治疗。一些发区皮肤病，如：头部硬皮病导致的局部凹陷也可以使用毛发移植结合脂肪充填的方式治疗。
5.1 改善發区瘢痕：毛发移植能够改善甚至隐藏瘢痕。最早运用毛发移植来掩盖发区瘢痕可追溯到上世纪七十年代[34]。一些研究人员发现，由于毛囊单位体积小、代谢需求低，即使在大面积烧伤和皮肤较薄的地方，这些移植物也能在瘢痕处生长良好[35]。同时，Barrera发现直接将头发移植到瘢痕组织后，瘢痕的纹理、厚度和柔韧性等临床外观出现了改善。这些改善很可能与移植的毛囊单位中的干细胞有关。上述现象的发现，使得毛发移植改善局部瘢痕成为可能[36]。毛囊单位移植，同样可以运用在男性面部整形手术中。通过重建胡须，将毛囊单位移植在游离皮瓣上，隐藏下面部术后遗留的瘢痕。通过术后移植物存活率的分析发现，移植在游离皮瓣上的毛囊单位，其存活率与自然头皮移植几乎没有差别[37]。还有研究表明，脂肪移植可以改善烧伤瘢痕，组织学检查发现局部胶原以及新生血管的增加[38]。这一发现支持先前脂肪移植治疗瘢痕中局部毛发生长改善的临床观察。因此，部分学者通过脂肪充填联合毛发移植，治疗头部局限性硬皮病导致的凹陷。对于一些烧伤或创伤导致局部出现萎缩性瘢痕的病例，如果缺损位置允许，将颞肌筋膜瓣移位到薄皮移植的部位增加受体床的血管密度，可能会提高后续毛发移植存活率[39]。
5.2 治疗发区白癜风：毛发移植也可用于治疗发区内的白癜风。其原理是基于毛囊隆起区干细胞群能够逆行迁移，使周围皮肤复色[40-41]。由于单个毛囊比正常色素沉着的非松弛皮肤单元含有更多的黑素细胞，能够提供更多的黑素细胞和干细胞库。因此，这种移植法相较于自体黑素滤泡移植及其他移植方法，能够显著降低术后局部色素沉着的发生[42]。用于移植治疗白癜风的毛囊通常取自枕部头皮，通过切割头皮条提取毛囊或FUE技术提取毛囊单位。提取到毛囊后，将毛囊单位移植到受区部位。该技术已成功地使白癜风的皮损区域重新复色。由于这项技术临床治疗中取得了较好的效果，现在越来越多的术者针对眉毛、胡须以及头发内的白癜风，通过毛发移植进行治疗。
6 ?小结
自上世纪30年代以来，毛发移植技术得到了快速发展。今天，毛发移植不仅可以为脱发患者提供自然的外貌，还被用于治疗瘢痕性脱发，发际线重塑，体毛（胡须、眉毛、腋毛、阴毛）缺失的修补等诸多美容问题。然而，现有毛发移植技术对于供体毛发的依赖限制了手术适用范围。因此，探索诸如干细胞移植，细胞克隆和基因疗法等，为今后修复毛发缺损，恢复外貌提供了一个探索方向。
[参考文献]
[1]Kaufman KD.Androgens and alopecia[J].Mol Cell Endocrinol，2002，
198：89-95.
[2]Umar S. Use of beard hair as a donor source to camouflage the linear scars of follicular unit hair transplant[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（9）：1279-1280.
[3]Umar S.The transplanted hairline：leg room for improvement[J].Arch Dermatol， 2012，148（2）：239-242.
[4]Umar S. Hair transplantation in patients with inadequatehead donor supply using nonhead hair： Report of 3 cases[J].Ann Plast Surg，2011，67（4）：322-325.
[5]Sacchidanand S，Thakur P，Purohit V，et al.Follicular unit extraction as a therapeutic option for Vitiligo[J].J Cutan Aesthet Surg，2013，6（4）：229-231.
[6]Cranwell W，Sinclair R.Male androgenetic alopecia[M]. In： De Groot， LJBeck-Peccoz， PChrousos G， et al.South Dartmouth， MA： MDText.com，2016：2000.
[7]Stough D，Stenn K，Haber R，et al.Psychological effect，pathophysiology，and management of androgenetic alopecia in men[J].Mayo Clin Proc，2005，80（10）：1316-1322.
[8]Shiell RC. Modern hair restoration surgery[J].Clin Dermatol，2001，19（2）：179-187.
[9]Inui S，Itami S. Dr Shoji Okuda （1886-1962）： the great pioneer of punch graft hair transplantation[J].J Dermatol，2009，36（10）：561-562.
[10]Orentreich N.Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions[J].Ann N Y Acad Sci，1959，83（3）：463-479.
[11]Norwood OT.Male pattern baldness：classification and incidence[J].South Med J，1975，68（11）：1359-1365.
[12]Ludwig E.Classification of the types of androgenetic alopecia（common baldness） occurring in the female sex[J].Br J Dermatol，1977，97（3）：247-254.
[13]Lee IJ，Jung JH，Lee YR，et al.Guidelines on hair restoration for east Asian patients[J].Dermatol Surg，2016，42（7）：883-892.
[14]Berstein RM，Rassman WR，Szaniawski W，et al.Follicular transplantation[J].Int J Aesthet Rest Surg，1995，3（2）：119-132.
[15]Kumaresan MJ. Single-hair follicular unit transplant for stable vitiligo[J]. J Cutan Aesthet Surg，2011，4（1）：41-43.
[16]Kim JC，Choi YC.Regrowth of grafted human scalp hair after removal of the bulb[J].Dermatol Surg，1995，21（4）：312-313.
[17]Kim JC，Kim MK，Choi YC.Regeneration of the human scalp hair follicle after horizontal sectioning：Implications for pluripotent stem cells and melanocyte reservoir.In：Van Neste DJJ，Randall VA（editor）.Hair research for the next millennium[M].New York： Elsevier Science B.V，1996：135-139.
[18]Reynolds AJ，Lawrence C，Cserhalmi-Friedman PB，et al.Trans-gender induction of hair follicles[J].Nature，1999，402（6757）：33-34.
[19]Garg AK，Garg S. Donor harvesting： follicular unit excision[J].J Cutan Aesthet Surg，2018，11（4）：195-201.
[20]Rassman WR，Bernstein RM，McClellan R，et al.Follicular unit extraction： minimally invasive surgery for hair transplantation[J].Dermatol Surg，2002， 28（8）：720-728.
[21]Kingsley S.Sharing experiences of follicular isolation technique？ Follicular unit extraction[J].Hair Transplant Forum Int，2004，14（6）：15-16.
[22]Ricardo M.Redefining the “E” in FUE： Excision = incision + extraction[J]. Hair Transplant Forum Int，2018，28（1）：5-6.
[23]Harris JA.Conventional FUE. In： Unger（editor）. Hair transplantation[M].5th ed.London，UK： Informa Health Care，2011：291-292.
[24]Harris JA.The SAFE System： new instrumentation and methodology to improve follicular unit extraction （FUE）[J].Hair Transplant Forum Int，2004，14（5）：163-164.
[25]John Cole. Commentary：donor area harvesting.In： Unger（editor）. Hair transplantation[M].5th ed.London，UK：Informa Health Care，2011：296-298.
[26]Kerure A，Patwardhan SN.Complications in hair transplantation[J].J Cutan Aesthet Surg，2018，11（4）：182-189.
[27]Patwardhan N，Kirane V，Mysore V.Complications of hair restoration surgery： an overview.In： Mysore V（editor）， Hair transplantation[M].New Delhi：Jaypee Brothers Medical Publishers （p） Ltd， 2016：276-281.
[28]Konior RJ.Complications in hair-restoration surgery[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2013，21：505-520.
