基于单病种临床路径的医院成本管理
许冠华
摘要：以单病种临床路径为基础的成本核算是医院成本管理的新模式，它对规范临床诊疗行为，提高医疗质量，降低医疗成本等均具有重要意义。
关键词：临床路径；单病种；成本控制；信息化平台
为了贯彻党中央、国务院关于医药卫生体制改革的精神，2009年12月7日，卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，推出了22个专业112个病种的临床路径，并在全国遴选了14个省、市73家医院作为试点医院试行开展临床路径管理工作。2011年4月国家发改委与卫生部联合颁发了《关于开展按病種收费方式改革试点有关问题的通知》，推出了医疗付费模式的改革，将现行的按项目付费为主的后付费模式改为按病种付费的预付制模式。临床路径试点和按病种收费方式改革的推出，要求医院对于常见的病种采用标准的诊疗程序，避免不必要的医疗行为，提高医疗服务品质，尽快转变成本核算模式，按照临床路径制定病种标准成本，组织病种成本核算，分析标准成本差异，从而有效地控制病种成本，合理控制患者的就医成本。
1单病种临床路径与成本管理框架
1.1单病种临床路径
近30年来，西方发达国家在控制医疗成本、降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究。自上个世纪80年代中期兴起的临床路径是其中最有代表性的成果。临床路径是指根据某种疾病制定的一种医护人员共同认可的标准诊疗程序，是一个标准化的工作流程和质量控制工具。临床路径有严格的工作顺序和时间要求，其目的是尽可能地避免不必要的诊疗程序，避免患者康复时间的延迟，避免不必要的医疗成本，并尽可能地使患者能获得最佳的医疗护理服务。
临床路径是临床循证医疗管理的基础。循证医疗管理是指对同一类型的病人采用相同的治疗方案的一种医疗形式，它是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体病人的公共卫生学之间的一种医疗形式。
1.2单病种临床路径下的成本管理框架
临床路径对医务人员诊疗服务流程进行了规范，为病种标准成本的制定，以及病种成本核算提供了条件，拓展了医院成本管理的思路。基于病种临床路径的成本管理框架主要由电子病历系统和单病种全成本管理系统组成。
1.2.1电子病历系统
电子病历是临床路径实施的基础，是医院提高医疗质量、减少医疗事故的一种重要的辅助工具。电子病历系统能够自动分析医生确认的临床路径信息，并从中提取信息，自动生成相应的治疗清单、药品处方、化验条码等医疗单据，它还具有自动提醒常用医嘱下达、药物配伍禁忌、医疗方法不当预警、患者病情监控等功能，并借助于这些功能支持临床路径的执行。
1.2.2单病种全成本管理系统
医院全成本管理系统是对医院整个医疗服务过程中各项耗费进行确认、计量、记录、分配、计算、分析和报告，是向医院管理者提供有关临床路径成本信息的成本核算和管理系统。全成本管理系统通过对临床路径成本和病种成本项目的确认、计量，计算各病种实际成本，并通过对成本差异的计算和分析，反映各病种实际成本与临床路径下标准成本之间的差异，揭示成本差异出现的原因，为分清经济责任、加强成本控制、改进医疗方案提供必要的信息基础。
2单病种临床路径的效果和成本管理存在的问题
2.1单病种临床路径的效果
目前，公立医院的医、疗分离等卫生体制改革尚没有完全到位，医疗成本高、医患纠纷等现象仍然大量存在。但是，单病种临床路径在某些病种上推出之后，在规范医院诊疗行为、缩短住院时间、减少住院费用、降低医疗成本等方面发挥了非常重要的作用，它提高了群众满意度，减少了医患纠纷。
2.2单病种临床路径下医院成本管理存在的问题
2.2.1对单病种临床路径的认识有待提高
作为一种新型的医疗管理模式，医务人员对其重要性缺乏充分的认识，参与意识不强，甚至存在抵触情绪。由于认识上存在偏差，在执行过程中自然就会存在打折扣的现象，其对成本控制所产生的效果就难以达到预期的目的。
2.2.2医院的管理模式有待改变
单病种临床路径不仅仅是医院医疗模式的改变，同时也是医院管理模式和成本核算模式的改变，在医院管理制度和管理模式完全改变之前，会制约着临床路径和单病种成本控制的顺利实施。
2.2.3临床路径的覆盖面有待进一步扩大
由于目前临床路径只限于少数病种，还难以全面推动医院传统的成本模式的全面转型，导致单病种临床路径的应用与成本核算模式不匹配，成本管理系统对临床路径的应用支持不力。
3单病种临床路径下医院成本管理的完善
3.1进一步扩大临床路径覆盖的病种范围
与传统的以个体为主的疾病治疗模式相比，临床路径毕竟是一种全新的疾病治疗模式，医院在引入这一管理模式的初期，单病种临床路径一般只适宜于不含并发症的单一性病种。例如阑尾炎手术、剖宫产、顺产、胆囊手术、高血压等，这些病种诊疗技术相对比较稳定，诊断治疗技术比较成熟，容易控制个体患者的差异。但是，从全球范围内看，临床路径经过20多年的实践与发展，目前已经非常成熟。因此，医院应当扩大临床路径的适用范围，选人临床路径的病种不应当再局限于外科手术病种和常见病，而应当从急性病向慢性病，由外科向内科扩展。与此同时，医院管理也应当由单纯临床管理向医院全成本管理等方面扩展。
3.2提高临床路径管理的病例入组率和完成率
医院应当完善与临床路径相关的病种质量管理和监督制度，加强对各科室病种病例人组率、完成率、变异率等管理。要适当提高进入临床路径标准病例的人组率，并尽可能提高入组后的完成率。与此同时，还要加强对变异病管理，组织医疗小组定期对变异情况进行检查和分析，查找其发生变异的成因，并加以完善，以实现临床路径管理的持续改进。
3.3建立完善的绩效考核指标体系
建立完善的绩效考核指标体系是有效实施临床路径模式的基本保障。一是建立病种死亡率、手术部位感染率、医院感染发生率、常见并发症发生率、患者满意率等指标，对医疗质量进行考核和控制；二是建立平均住院时间、床位周转率等考核指标，对医疗效率进行考核和控制；三是建立病种标准成本差异率、各项目作业成本差异率等指标，对医疗成本进行考核和控制；四是将这些指标纳入科室考核指标，与科室奖金挂钩。
3.4加强信息化平台建设
信息化平台是临床路径运行的基础，它包括两方面的建设，一是成本信息管理平台，二是电子病历系统平台。
3.4.1成本信息管理平台的建设
成本信息管理平台主要指的是全成本核算与管理软件，包括成本核算体系的建立，标准成本、成本核算方法和内容、成本分析和成本控制等功能模块。通过这一平台，能够快捷地收集、存贮、传输和汇总分析相关数据，全面反映医院总成本、分类成本、项目成本、单病种成本、科室成本等成本信息。
3.4.2电子病历系统平台的建设
以信息化平台为基础，以电子病历档案的数据为核心，将信息化与临床路径管理进行整合。电子病历系统平台应当具有随时提取诊疗过程信息和与患者以往病例进行对比分析等功能。通过信息化平台系统，将病种管理、医疗质量管理、绩效考核、耗材、合理用药等结合起来，全面提升临床路径管理的质量。
临床路径与电子病历系统的整合是医疗质量的重要保证。电子病历实现了医疗文书的完全电子化、结构化管理。但目前大多数实施临床路径的医院还未能与电子病历有机结合，这就弱化了对临床数据的监控与分析，使路径管理涉及的执行提醒、变异管理、效果评估、查询统计等关键环节脱位。所以，有条件的医院要尽快加强临床路径与结构性电子病历的信息化整合，以便为临床路径的进一步实施提供系统化、规范化、结构化、可视化、数字化、智能化的管理支持。
