对犬伤患者皮肤伤口的治疗及犬伤预防策略
薛亚军
摘要：就犬伤患者的治疗以及犬伤的预防策略进行了介绍，旨在引起人们的重视，并通过健康宣教防止犬伤发生，以避免动疫苗接种带来的痛苦及经济损失。
关键词：犬伤患者；伤口治疗；健康教育；预防策略
中图分类号：R646 文献标识码：B 文章编号：1007-273X（2014）12-0070-02
1 对狂犬病的认识
近年来，经济的快速发展，国民收入的持续增加，我国犬、猫的饲养量也随之迅速增加，被犬、猫伤害的人数也不断增加。例如，浙江省绍兴市柯桥区柯桥街道社区卫生服务中心2014年1～11月份犬伤门诊接治2 623人次，而2013年同期接治人次为2 510人次，增长了4.5%。自2009年公布的《中国狂犬病防治现状》至今，狂犬病及其导致的死亡已成为我国极为严重的公共卫生问题之一。上海市疾控中心数据，2014年5月为上海全市犬咬伤门诊接治的病例比去年同期增长了2 000多例。2014年1～6月北京市疾控中心报告狂犬病共3例，全部死亡。死亡者均有被犬咬伤经历，且均未接种过狂犬病疫苗。
狂犬病，俗称“疯狗病”，是由狂犬病病毒引起的人畜共患的传染病[1]，多见于犬、猫等动物。潜伏期通常为1～3个月，短则不到一周，长则一年以上。人多因动物咬伤、抓伤或舌舔而感染，最初症状是发热、伤口部位异常疼痛或有异常刺痛、灼痛感等，侵入中枢神经（脑-脊髓）后，可能出现两种情况：一是狂躁性狂犬病，症状是机能亢进，恐水、畏光、狂躁，最终患者因心肺衰竭而死。二是早瘫性狂犬病，与前者相比病程通常较长，且不那么剧烈，进行性瘫痪，从受伤部位开始肌肉逐渐麻痹，最后死亡。无论是哪种情况，一旦发病，几乎无救，病死率高达100%[2]。
目前尚于检测手段可在临床症状前诊断人是否已感染狂犬病，且若患者不出现恐水、畏光等狂犬病特征，也难以做出临床诊断。国内外经验证明，狂犬病可防不可治，预防狂犬病的关键：一是及时治疗，二是对犬的狂犬病控制。
2 犬伤患者的治疗
2.1 确定暴露分级
根据世界卫生组织将犬伤患者分为三类：
Ⅰ级暴露为触摸、喂养动物或被动物舔触皮肤而无破损者，无需进行治疗。
Ⅱ级暴露为咬伤、抓伤后无出血，或破损的皮肤被舔触，均需立即冲洗伤口，接种疫苗。
Ⅲ级暴露为单一或多处贯通性皮肤咬伤、抓伤，黏膜被唾液污染，即破损皮肤或开放性伤口被舔，均需立即接种疫苗，同时注射狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。
2.2 处理伤口
伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时，如果患者疼痛剧烈，可给予局部麻醉。
2.2.1 伤口冲洗 冲洗伤口的具体操作方法如下：先用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和有一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处至少15 min，然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。冲洗较深伤口时，应用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，以做到全面彻底清洗伤口[3]。
2.2.2 消毒处理 彻底冲洗伤口后应用2%～3%的碘酒（碘伏）或者75%酒精对伤口进行涂擦。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除，一般情况下应尽量避免伤口缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面；伤口较大或者面部重伤影响面容或功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒，数小时后（不少于2 h）再行缝合和包扎；对伤口深而大者，应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出；对伤口较深、污染较严重者，应酌情进行抗破伤风处理和抗生素使用等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。
2.3 接种疫苗
接种疫苗需根据犬伤患者的部位、严重程度、年龄性别和体质等综合考虑，因地制宜地采用接种方案。确定暴露级别后，无论其中哪一类，均需冲洗和彻底冲洗伤口。Ⅰ级暴露无需进行治疗，Ⅱ级暴露需接种狂犬疫苗，但世界卫生组织最新建议，不论任何部位的破皮咬伤均需用抗血清。Ⅲ级暴露接种疫苗同时在伤口周围浸润注射狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白，以中和伤口局部感染的狂犬病毒。接种疫苗或注射免疫球蛋白时应严格遵照说明书的使用剂量。根据接种疫苗针次要求，整个疗程共5针，犬伤患者分别于0（注射当天）、3、7、14、28 d各注射狂犬病疫苗1个剂量。患者不能私自停药，必须完成全部免疫程序。注射部位为上臂三角肌肌内，2岁以下婴儿可在大腿前外侧肌肉内注射，禁止臀部注射。
注射狂犬疫苗整个疗程期间，患者可正常工作，但忌食烟酒、浓茶和酸辣等刺激性食物。疫苗注射后可能有不同种副作用出现，医护人员需提前告知患者以及相应的处理方法，如偶尔有轻微发热，局部反应为注射部位疼痛、红肿、瘙痒，头晕、头痛甚至水肿等不良反应，若发生血管神经性水肿、过敏性休克和过敏性肾炎等立即就医。狂犬疫苗需低温保存，携带可用冰袋或冰盒保持，到家后立即放置在2～8 ℃的冷藏冰箱中，以免失效，且在有效期内使用。
2.4 心理护理
因经济条件、年龄性别和受教育程度不同，被犬咬伤或抓伤后的患者心理其实不尽相同。因狂犬病死亡率达100%，会给犬伤患者带来一定的心理压力，即使接种疫苗后也常会表现为焦虑、担忧和恐惧等等心理反应，这无疑会增加心理损害的危险度。医护人员在犬伤患者接种期间可观察患者，注意患者对接种疫苗的态度，坦诚地让其了解利弊关系。针对过于担忧者可告知狂犬病毒可完全有效预防，只要遵照医嘱，使其增加信息和安全感，缓解甚至消除因暴露而引发的各种不良心理反应。针对疏于重视的患者，需告知如若不重视后所带来的隐患，避免其有侥幸心理延误治疗，患者权衡利弊后肯积极配合医护人员的治疗和护理，会大大提高免疫率。除此之外，还应对患者家属展开心理辅导，特别是儿童和孕妇等特殊人群[4]。
3 体会
3.1 狂犬病误区
绝大多数患者，甚至常人对狂犬病的危害性认识不够，与其相关的知识了解极少。据联合国数据，我国约有2亿只犬，稳居世界第一，而我国近年报告狂犬病死亡人数仅次于印度，居全球第二。狂犬病的预防主要在于犬之间的狂犬病控制，即确保动物疫苗的接种率达到70%以上，但是全国有犬约2亿只，目前急需重视的是乡村地区，因乡村地区90%～95%是散养，极易发生动物间的传染和动物伤人情况。其次，犬不是惟一传播狂犬病的动物，与人接触较多的还有猫，猫是我国除犬外传播狂犬病的另一大传染源，除此之外就是野生动物。因认识误区，大家往往会忽视猫咬伤、抓伤等情况，而我国乡村地区猫几乎没有进行免疫。再者，部分患者因存有侥幸心理，对看似健康的狗、猫无防护意识，即使致伤也不接种疫苗或不及时接种疫苗，延误治疗。
3.2 安全隐患
我国对猫、犬的饲养政策是限养而不禁养，随着经济条件的改善，人们为了看家或是作为宠物，养犬的人数也显著增加，加之我国对犬伤患者涉及精神赔偿问题少，也缺乏相应法律依据去处罚不文明养犬行为，更增加了饲养动物的安全隐患。狂犬病传播隐患主要体现在两方面：一是人们缺少狂犬病防治知识、自我防护意识淡薄或是存有侥幸心理，即使发生也不主动就诊和及时有效地处理伤口，这方面更多反映于农村和经济条件弱的群体；二是狂犬病疫苗接种和免疫球蛋白费用很高，贫困患者负担不起，如是贫困偏远山区，卫生诊所少而远，患者得到治疗的可及性差。
3.3 宣传教育
3.3.1乡村地区 乡村主要通过乡政府的重视，卫生部门参与，积极传播狂犬病知识，引起民众对狂犬病的重视。其次，培训乡村诊所的医护人员，使其具备资质，有规范性地处置。甚至可印刷有关狂犬病相关知识，作为宣传教育的工具，定期卫生教育。最后，是对疫苗接种的追踪，接种疫苗时及时登记有效信息，有助于追踪。
3.3.2城市地区 城市地区宣传教育主要是社区参与、教育，对宠物猫、狗饲养的规范。社区居委会对社区内家养猫、狗的登记，并要求动物定期接种疫苗。其次是在社区诊所宣传狂犬病的传播、疫苗的接种等相关知识，有助于人们对狂犬病的认识。流浪狗也要纳入管理，这方面可通过流浪狗救助站，规范对流浪狗的管理和疫苗的接种。
4 健康教育
健康教育是防止犬伤并进而防止狂犬病发生的最佳手段。①各级医疗机构应通过各种健康教育手段让群众了解有关狂犬病的知识，加强自我保护意识以及对儿童的保护，尽量避免去狗市或有狗的地方。②在喂狗或在狗进食时不要轻易去抚摸，不要突然伸手或拿石头之类的东西，以免引起狗的误会而遭狗咬伤。③遇见陌生狗，不要突然伸手去摸，也不要拼命奔跑。第四、加强犬类喂养的管理工作。⑤狗意外受伤，如被车轧伤或受困时，不要轻易施救，以免狗急咬人。⑥不要轻易靠近怀孕或下仔不久的母狗，此时，狗因护崽天性而具有较强的攻击性。⑦避免眼睛直接与狗长时间对视，以免被误解为挑逗、赌气而遭狗咬伤。⑧如被狗扑倒，尽量将身体卷成球状，并躺着装死。第九、尽量避免从狗身边跑过并且尖叫。
参考文献：
[1] 游绍莉.我国狂犬病的流行现状及防治[J].中华护理杂志，2007，42（5）：474-476.
[2] 周祖木.狂犬病及其预防[M].北京：人民卫生出版社，2006.
[3] 蔡继君.被犬伤患者伤口处理现状调查分析[J].中国保健营养，2010，21（4）：129.
[4] 朱旦蓉.犬伤门诊患者的护理体会[J].上海预防医学，2010，22（11）：590-591.
