四逆汤合旋复代赭汤治疗“阴盛格阳”一例

    刘辉　李佩芳

    【关键词】四逆汤合旋复代赭汤;阴盛格阳

    【中图分类号】R289 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.22..02

    1 病例资料

    患者，刘某，女，72岁，汉族，系“意识不清伴四肢活动不能2月”入院。患者于2018.9.1日突发头晕伴视物旋转，不伴有恶心、呕吐、意识障碍，后至当地县医院就诊，拟“脑梗死”收治入院，入院后意识水平开始下降，9.2日出现意识不清，后转入安医一附院ICU，行颅脑磁共振+弥散：双侧小脑半球、小脑蚓部急性期脑梗死，病程中因肺部感染，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，予以脱水降颅压、清除氧自由基、脑保护、抗感染等相关对症治疗后顺利脱机，病情平稳，遗有意识不清、四肢活动不能。10.7日转入我院行针灸康复治疗，康复过程中出现肺部感染 2型呼吸衰竭，10.20日转入我院ICU行呼吸机辅助呼吸及抗感染对症治疗，11.16日尝试脱机后，患者呼吸喘促，频率为55次/分，血氧波动在70-90之间，建议继续留在ICU观察治疗，患者家属因经济原因放弃治疗，11.7日自愿转入我科普通病房，相关风险已告知，患者家属表示理解后果。患者既往有“高血压病、2型糖尿病、房颤”病史多年，服药控制不佳，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。入院查体：浅昏迷，气管切开，咳嗽咳痰，痰质稠，色黄。鼻饲饮食，查体不合作，头颅大小正常，双侧瞳孔2.5 mm，对光反射消失，双侧鼻唇沟对称，颈软，呼吸：50次/分钟，双肺呼吸音粗，右肺可闻及哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音，心率：112次/分，房颤律，四肢未见明显自主运动，肌张力减弱，二便失禁，苔稍腻，脉细弱。辅助检查：颅脑磁共振+弥散（2018.9.3）：小脑急性期脑梗死，幕上脑积水，多发性脑梗死;肺部CT（2018.10.2）：两下肺炎症，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，心包积液;11.2我院床边胸片：左肺感染;BNP：930 pg/ml，PCT：0.16 ng/ml。入科诊断：中医诊断：中风，中脏腑，脱证。西医诊断：小脑梗死恢复期;肺部感染 2型呼吸衰竭;高血压病（3级 极高危）;2型糖尿病;冠心病 房颤。入科检查：11.8血常规：9.52*109/L中性粒细胞百分比：81.24%，红细胞：3.08*1012/L，血红蛋白：90 g/L，肝肾功能正常，超敏C反应蛋白：35.92 mg/L，D-二聚体：1.41mg/L，总蛋白：59.5 g/L，尿涂片找霉菌（+），血钾：2.5 mmol每L，痰培养+药敏：无致病菌生长。治疗方案如下：一级护理，病重;头孢哌酮他唑巴坦2.0+0.9%NaCl100 ml静脉点滴q8h;磷霉素钠4.0+0.9%NaCl250ml 静脉点滴 q12h;0.9%NaCl100ml+喘定0.25静脉点滴qd;0.9%NaCl250 ml+痰热清20 ml静脉点滴qd;0.9%NaCl100 ml+奥美拉唑40 mg静脉点滴qd;伏立康唑100 mg q12h口服;0.9%NaCl 20 ml+氨溴索30 mg静推q8h;0.9%NaCl 20 ml+硫酸特布他林0.25+糜蛋白酶8000 u雾化吸入qd;阿司匹林0.1qd;西洛他唑50 mg bid;施慧达2.5 mg qd口服;琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd 口服;常乐康2片tid口服;甘精胰岛素8 u晚上22：00皮下注射;氯化钾注射液1.0 tid;门冬氨酸钾镁2片tid;经治疗后患着呼吸喘促未见好转，血氧仍不稳定，波动在70%～88%。11.12患者体温上升至38℃，呼吸频率为58次/分，白细胞11.96*109/L;中性粒百分比：81.94%，红细胞：3.4*1012/L，血红蛋白：101 g/L;血钾：2.6 mmol/L，超敏C反应蛋白：26.1 mg/L。当日在原内科治疗的基础上加用，予以中药方剂如下：甘草6 g，干姜10 g，当归15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，旨在回阳救逆。11.13日早晨服用中药后患者出现呕吐，家属未在鼻饲，当日查房考虑患者呕吐原因为阴盛格阳，为防止呕吐，在原方中加入薤白、旋复花、代赭石、桔梗、黄芪、海浮石。继续予嘱患者家属鼻饲中药，每次鼻饲少许，约10 ml，一天鼻饲约300 ml。当时患者患者呼吸仍有喘促，最高达60次/分，一夜需吸痰数十次。11.14日患者体温正常，呼吸较前明显好转，呼吸频率约28次每分钟，血氧波动在正常范围。11.15日血常规：14.85*109/L，中性粒细胞百分比：86.24%，11.16血常规：11.27*109/L，中性粒百分比：76.74%。患者停病重医嘱，24小时吸痰1～2次。

    2 讨 论

    四逆汤主治三阴寒证，为回阳救逆之代表方。凡疾病发展到三阴阶段，心脾肾阳虚，阴寒内盛的阶段，如太阴病之腹痛下利、完谷不化;少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐;厥阴病之表热里寒等均可使用本方。附子大辛大热，为补益先天命门真火第一要剂;干姜温中焦之阳而除里寒，助附子升发阳气;甘草既能解毒，又能缓姜附辛烈之性，合而回阳救逆，有不至于有暴散之虞。该患者转入我科咳嗽咳痰，痰质稠，色黄，似乎为痰火郁内，再看舌苔却为舌淡嫩，边有齿痕，苔白，稍腻，脉细弱，辩证该患者为阴盛阳虚，浮阳上越，故予以四逆汤，第一次服用四逆汤后出现呕吐，患者阴寒内盛于里，突然遇到大辛大热的药物，寒热交争，故呕吐。此时加用旋复花、代赭石、黄芪降气和胃，桔梗、海浮石宣肺、祛痰薤白振奋心阳，以上诸药可以起到缓和寒热药性，防治呕吐的作用。目前因医疗制度的限制，中医在危急重症方面的应用较少，此例病例也是因为患者家属自愿放弃ICU治疗，我科方收治肺部重症感染1例，在西医治疗疗效欠佳的情况下，介入中医，让患者转危为安。该患者的治疗过程影响因素很多，但客观见到是因为中医的治疗后，使患者转危为安。在诊治此例病例过程中，笔者有几点心得与思考如下：第一：咳嗽、咳痰、痰质稠色黄并非一定要清热化痰，一定要结合患者的舌苔脉象综合分析，阴盛阳虚者可以出现内热的假象。肾在八卦中属于卦，其中阳爻即为肾中真阳，正所谓阴盛则阳衰，正阳虚衰至极，则肾中的一线真阳可随阴水浮越于上，故而出现内热的假象。第二、如果使用四逆汤治疗阴盛阳虚证患者，出现呕吐症状，要考虑到阴盛格阳的可能，不能放弃治疗思路。第三、对于大辛大热藥物与里寒交争之呕吐的处理，可以采用降气和胃的方法和分次喂服之法来消除。以上仅是对病情的客观描述及个人的一些认识与心得。希望能为广大中医同仁在重症肺部感染诊治上提供思路与经验。