Nd:YAP激光联合Vector系统治疗重度牙周炎疗效观察

    赖思煜 习利军 王素文

    

    

    

    [关键词]Nd：YAP激光;重度慢性牙周炎;Vector系统治疗;疗效观察;视觉模拟评分法

    我国成人牙周病的发病率高达90.9%[1]。其中慢性牙周炎（Chronic periodontitis，CP）占牙周炎发病率的40%～60%。由于病程进展缓慢，早期症状不明显，大部分患者就诊时病情已处于重度阶段。牙周治疗的基础和核心是控制感染、消除炎症，促进愈合，从而达到恢复牙周健康的目的。传统的用于消除牙周袋内牙石菌斑的方法是手工或超声龈下刮治和根面平整[2]。这种发展至今已经百余年的技术对术者的手法和经验有着较高要求，在操作过程中手法和力量使用不当容易造成牙周组织的损伤。同时，一些根面凹陷，根分叉区以及复杂深袋等限制了手工器械的进入，使得该区域的菌斑控制效果难以稳定，影响患者对牙周治疗的信心及后续维护。近年来，为了达到无痛微创的治疗目标，各种超声、激光技术设备被引入到牙周治疗中。激光具有良好的杀菌作用，通过其热效应、光学效应和生物学效应等来清除牙周袋内牙石及感染物质，且不出现耐药性[3-4]。同时激光还能有效降低牙周袋内的各种细胞因子、蛋白酶和前列腺素，减轻炎症反应[5]。本研究旨在观察Nd：YAP激光辅助Vector超声系统治疗重度慢性牙周炎患者的临床疗效，从而寻找一种适用于慢性牙周炎患者，尤其是对疼痛反应敏感患者的长期安全、有效的治疗及维护方法。

    1 资料和方法

    1.1 研究对象：选择2017年5月-2018年4月在广州中医药大学深圳医院口腔科就诊的30例重度慢性牙周炎患者为研究对象，其中男13例，女17例，年龄35～65岁，平均为43岁。纳入标准：（1）根据2017年2月份发表的《重度牙周炎诊断标准及特色人群牙周病治疗原则的中国专家共识》，个体水平重度牙周炎的诊断标准为：①探诊深度（Probing depth，PD）>6mm;②附着丧失（Attachment loss，AL）≥5mm;③牙槽骨吸收超过根长的1/2;④牙齿松动;⑤炎症较明显，可伴有牙周脓肿;⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变。诊断为重度牙周炎的患者需要2颗及以上患牙具有上述前3项特征;如仅有2颗患牙，则必须为不相邻患牙且位于不同象限[6];（2）6个月内未进行过牙周治疗，3个月内未服用抗生素;（3）全身健康，非妊娠及哺乳期女性;（4）不吸烟。本研究获得广州中医药大学深圳医院生物医学伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

    1.2 仪器设备：①LOKKI脉冲 Nd：YAP激光（法国）;②超声洁治器Vector（Durr Dental德国），Vcetor抛光液（Durr Dental德国），微粒平均大小<10μm;③ Gracey龈下刮治器（Hu-friedy，美国）;④Floride电子压力敏感牙周探针系统（Florida Probe Corporations FP32），尖端直径0.4mm（美国）。

    1.3 研究设计：本研究为单盲随机对照研究，临床检查和治疗分别由不同临床医师独立完成，检查者不知分组和干预情况。每个患者均先接受超声龈上洁治，以洁治后2周为基线。采用分口对照设计，按患者就诊先后顺序，单数为左侧实验组，右侧对照组;双数为左侧对照组，右侧实验组。实验组应用Vector牙周治疗仪行龈下治疗及Nd：YAP激光照射，对照组为Vector系统治疗。

    所有患者的治疗均由同一名有经验的医师完成，实验开始前对患者进行口腔卫生指导，治疗后8周和4个月再次进行口腔卫生强化指导和超声龈上洁治。本研究共有762颗患牙的2 698个位点纳入临床观察，其中前牙292颗，前磨牙206颗，后牙264颗。实验组PD 4～6mm和PD≥7mm位点数分别为1 112和254，对照组分别为1 083和249，见表1～2。

    1.4 臨床操作：实验组：应用Nd：YAP激光联合Vector系统治疗，针对实验组牙列，术前嘱患者含漱0.12%醋酸氯己定溶液（Chlorhexidine Acetate Solusion）1min，随后使用Nd：YAP激光（发射源为掺钕铝酸钇晶体，波长为1 341nm），平均功率10W（最大功率2.6kW），100Hz频率，采用320μm光纤，距离受试牙周组织3～5cm处，对牙周组织进行“∞”字形低能量扫射5～6次。随后使用德国Vector牙周治疗仪，工作头前端以10°角进入牙周袋内，振动频率25kHz，振幅30μm，配合抛光液对探诊超过4mm深袋实验组牙列进行龈下洁治及抛光治疗。完成后在牙周袋内注入过氧化氢溶液，采用200μm细光纤，使光纤沿根面进入牙周袋内，距离袋底1mm，调整频率30Hz，脉宽200ms，功率7W，峰值功率是1.4kW，按远颊、颊侧、近颊，远舌、舌侧、近舌对牙周袋探诊超过4mm位点进行提拉式扫射，每位点重复照射5次，最后双氧水冲洗袋内;对照组：实施Vector系统治疗，具体操作同上。

    1.5 临床检查：基线（洁治后2周）、治疗后8周、4个月、6个月由另一名主治医师（该医师不清楚治疗方案）使用电子牙周探针进行临床指标检查。每颗患牙记录6个位点，内容包括：牙周探诊深度（PPD），临床附着丧失（CAL），牙龈出血指数（BI）。

    1.6 操作疼痛评价：应用视觉模拟评分法（Visual analoguescale，VAS）在患者治疗期间对治疗的每颗患牙产生的疼痛度进行评分，VAS值从0～10分逐渐增大，分值越大，疼痛越强，0分为不疼痛，10分为剧烈疼痛。

    1.7 统计学分析：应用SPSS19.0统计学软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较采用t 检验，多组间对采用F 检验，不同时间点采用重复测重的方法分析，计数资料比较采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 两组疼痛程度比较： 实验组患者的VAS评分为（1.66±0.74）分，显著低于对照组的（3.56±0.95）分，两组比较差异有统计学意义（t=8.642，P<0.05）。

    2.2 牙周临床指标比较：实验组和对照组基线时PLI、PD，BI和CAL差异均无统计学意义。治疗后8周、4个月、6个月实验组与对照组的PD、BI和CAL与基线比较均有明显下降，且实验组较对照组整体改善效果更优（均P <0.05），见表3～4。典型病例治疗前后见图1～2。

    3 讨论

    慢性牙周炎是一种由特定微生物群引起的牙齿支持组织的炎症性疾病，最终导致牙周韧带和牙槽骨的逐渐破坏，同时也可导致牙周袋的形成、牙龈退缩和牙齿松动[7]。治疗牙周炎的方法是清除附着在牙根表面的结石和菌斑生物膜，并改善袋内微环境，抑制有害细菌再定植，最终达到消除牙周袋的目的。传统的非手术治疗包括手工龈下刮治和根面平整或者局部药物治疗。手工刮治强调医生对龈下根面粗糙度的感觉，同时对技能要求更为严格，而即便是技术娴熟的医生，在刮治过程中也可能因为局部软组织炎症，解剖因素等引起患者疼痛不适，部分患者需要在局部麻醉下才能完成刮治治疗[8]，这也可能是牙周患者未能形成良好维护习惯的原因之一。近十几年来，激光在牙周病领域的应用引起了广泛关注，各种激光系统已经在大量的体内和体外研究中得到了研究。激光在治疗牙周炎时，可有助于减少牙周袋中的细菌，并有助于清除结石和肉芽组织，也可用于软组织壁的清创[9]。国内外关于口腔激光在牙周病应用中的研究大部分集中在Nd：YAG，Er：YAG或Cr：YSGG激光器[10-12]，而对于波长为1 340μm的Nd：YAP激光研究甚少。国外Ambrosini等[13]在2005年对30名初始平均PD值为4.1mm的慢性牙周炎患者使用Nd：YAP激光辅助龈下刮治和根面平整治疗，得到的结果是实验组与对照组无论在疗效、龈沟内细菌含量及疼痛程度上均无明显差异。但该研究只针对轻度慢性牙周炎患者，缺乏对重度牙周炎的临床观察，且观察时间较短。而国内学者徐万宁等[14]的一项临床研究显示，Nd：YAP激光治疗急性智齿冠周炎的效果显著。Nd：YAP激光的工作物质为掺钕铝酸钇晶体，波长为1 340μm，为脉冲式激光，水吸收率2.700832，是Nd：YAG激光的20余倍，Er：YAG激光的1/40。体外实验证实[15]，当Nd：YAP激光的工作频率达到30Hz，能量为300mJ时能有效清除病原微生物，并且在有水的环境下，其周围温度的升高不足以损伤牙周组织[16]。

    本研究根据体外临床实验结果设置Nd：YAP激光参数，使其在特定功率下辅助Vector牙周治疗仪对中重度患者进行分口对照试验。研究结果表明实验组与对照组治疗后8周、4个月、6个月的临床指标较基线均有明显改善（P <0.001），且实验组较对照组整体改善效果更优（均P <0.05）。本研究结果与其他学者的研究具有可比性，激光具有杀灭牙周袋内细菌的能力，尤其对于手工器械较难进入的磨牙根分叉区域，有更好的治疗效果[17]。一项对2 683名牙周病患者长达2年的临床多中心研究结果也提示，激光在牙周病治疗过程中，对牙周袋内菌斑控制，促进牙周再生等方面的治疗效果可以达到甚至优于传统非手术治疗[18]。

    牙周治疗成功的另外一个关键因素在于患者定期的维护。目前的牙周基础治疗方式仍以传统龈下刮治和根面平整为主要手段，患者普遍感受到龈下刮治和根面平整在术中及术后所带来的疼痛或敏感症状，尤其对于重度牙周炎患者，常常需要在局麻下完成传统的龈下刮治和根面平整治疗[19]。这种传统治疗的疼痛和噪音会使患者产生畏惧心理，影响后续治疗及牙周维护。本研究在治疗开始前，对实验组应用低强度激光照射术区，而在對照组使用红外线指示灯的假激光作为对照。临床研究结果显示，在疼痛反应方面，实验组显著优于对照组，组间比较有统计学意义。低强度激光治疗（Low-level laser therapy，LLLT）可以有效减轻术后疼痛和水肿，减少术后镇痛药物的需求[20]。Nd：YAP激光作为超声器械的辅助治疗，可以弥补器械无法进入到特殊解剖区域的问题，通过激光能量的转换，有效减少牙周局部炎症及促进愈合，在临床上取得可靠的治疗效果。

    综上所述，本研究结果提示Nd：YAP激光辅助微创超声设备治疗重度慢性牙周炎是一种安全、有效的牙周微创非手术治疗方法。可应用于一些对疼痛敏感的牙周炎患者的替代治疗，同时也是牙周炎患者一种可以长期使用的维护治疗方法。