河南油田社区健康档案管理问题及对策

    王海洋

    1 居民健康档案管理中存在的问题

    1.1 居民认知程度未能广泛且深刻。河南油田职工医院于去年对油田居民健康档案进行了调查分析，调查采用电话随访和问卷调查的方式进行，旨在反映社区居民对公共卫生的认知情况。根据其调查结果显示，仅有48%的居民对社区公共卫生的内容有所了解。其中对传染病管理和慢性病管理的知晓率较高，对健康档案、妇婴教育等方面知晓度偏低。

    1.2 健康档案管理内容未能系统全面。河南油田的各个社区卫生所是河南南阳油田总医院下设的二级单位，由总医院统一管理。总医院统一规范居民健康档案的书写格式以及对应标准，并会每季度对社区医护人员进行定期培训，同时对其间的病历资料和健康档案定期抽查。虽然，在宏观上建立了针对社区卫生服务的管理模式，但在作用方式上，对健康档案管理方面存有欠缺。其主要表现在内容单一，且无针对性。医护人员进行居民健康档案的填写时，格式单一，未能对个体情况差异进行详细记录。其格式大致为：加强锻炼、少食油腻、定期随诊等。其治疗意见中大多是泛泛的养生词语，没有量化到个体特征所对应的具体治疗措施。

    1.3 社区卫生部门未能按时积极回访。按照河南油田相关社区卫生管理条例规定，回访周期应为每月一次。但对应于实际工作中，出现了回访难和回访形式化的问题。因为工作进度的问题加之管理上的不重视，按时回访很难做到，往往出现时间上的相对延迟。在有回访记录的居民健康档案中，也没有相关的实质性内容。其记录往往是一笔带过，大都是跟往期相同的内容。其内容往往是简易的血压测量和单一指标的检查，没有关于个人近期情况的具体变化指标。

    1.4 健康档案管理方式未能突破传统格局。目前，河南油田四大社区的居民健康档案仍然采用手工填写的记录方式，面对纷繁复杂的档案资料时，医护人员需要逐一核对并筛选相关人员信息，影响了工作效率，不利于今后居民健康档案的利用。社区局域网的广泛应用为社区与居民之间的人机互动创造了物质条件，但交互双方没有具体的工作载体，也即居民健康档案的电子化录入工作未能开展，使得社区卫生服务部门对居民的实时需求不能随时掌握。

    2 居民健康档案管理的创新和对策

    2.1 明确方向，提高居民对服务内容的全面把握。居民健康档案作为医疗改革推出的新事物，大多数居民对其内涵和内容还不够了解，这时候需要社区卫生服务部门采取“点面结合”的方式，加大对健康档案的宣传力度。开展形式多样的社区卫生服务，尤其针对居民健康档案中那些知晓率低的服务项目，进行免费服务，让居民在服务体验中掌握知识。对于档案中涉及的慢性病和传染病等关注度较高的项目，明确侧重点，以需求为导向，对重点人群进行重点防护。

    2.2 系统量化，完善居民健康档案管理内容。针对健康档案内容单一的问题，这就要求社区医护人员在工作上严格要求自己。根据独立个体不同阶段的变化情况，具体填写相应的病例记录。尤其是面对居民健康档案中曾记载有慢性病和传染病等字眼时，一定要高度重视，详细询问阶段性情况并具体记录，比如饮食、药物剂量、生理体征、日常活动范围等要素，确保准确无误，以便于长期观察和治疗。

    2.3 主动沟通，加强动态管理和积极回访。居民的健康档案完整与否，不仅关系到居民的身心健康和生活状况，也是反映社区卫生服务水平的参考依据。实行动态管理的目的就是避免居民健康档案成为 “死档案”，它是不断流动、实时更新的档案。制定回访工作制度，开展沟通交流是建档过程中至关重要的一环，其不仅可以加深居民对健康档案的了解，使居民积极地配合相关工作，同时也是医护人员获取相关信息最直接、最有效的方式。对于慢性病患者或近期有住院记录的患者，一定要勤于观察，及时记录，可按规定每月回访一次。针对健康居民的随访，可结合总医院的计划安排和社区卫生服务部门的实际情况，适当延长回访时间，可每季回访一次。尤其是在回访过程中，出现了病情加重、再次住院治疗等情况变化，应及时将其记录并保存到个人健康档案资料中。

    2.4 推进创新，构建社区居民健康档案网络服务平台。针对档案信息化发展规划这一基本要求，社区卫生服务部门要注重电子档案创建，制定相应技术标准和规范，完善相关设施，建立一套行之有效的社区卫生服务档案管理信息系统，以实现对社区居民健康档案的动态管理和社区范围内信息资源的交互共享。