炎症因子与乳腺癌患者辅助放射治疗期间癌性疲劳的相关性

    刘秋霞?孙彩萍?叶万立?徐俊?朱晓灵?刘建江?孙红岗?王建芳

    【摘要】目的 探討炎症因子与乳腺癌患者辅助放射治疗期间癌性疲劳的相关性。方法 选取术后辅助放射治疗的乳腺癌患者，按埃德蒙顿症状评估系统的疲劳评分将其分为疲劳组及观察组，比较2组血清炎症因子CRP、IL-6及可溶性肿瘤坏死因子受体2（sTNFR2）的差异;检测每位患者的疲劳相关炎症因子编码基因启动子的单核苷酸多态性，分析炎症因子相关基因分型与放射治疗结束时疲劳评分的相关性。结果 共61例患者入组，其中疲劳组37例。观察组24例，癌性疲劳的发生率为60.6%。疲劳组伴有恶心、焦虑及厌食者较观察组多（P均< 0.05）。疲劳组放射治疗后血清IL-6水平较治疗前高（P 0.05）。IL-6水平与疲劳的发生呈正相关（rs = 0.51，P 0.05）。IL-6启动子编码基因IL6-174 GG基因分型的乳腺癌患者放射治疗结束时的疲劳评分高于CC基因分型患者（P = 0.001）。结论 血清IL-6水平及IL6-174 GG基因分型或与乳腺癌辅助放射治疗期间癌性疲劳的产生有关。

    【关键词】炎症因子;癌性疲劳;白介素-6;IL6-174基因;乳腺癌

    Correlation between inflammatory cytokines and cancer-related fatigue in breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy Liu Qiuxia， Sun Caiping， Ye Wanli， Xu Jun， Zhu Xiaoling， Liu Jianjiang， Sun Honggang， Wang Jianfang. Shaoxing Peoples Hospital （Shaoxing Hospital of Zhejiang University）， Shao- xing 312000， China

    Corresponding author， Wang Jianfang， E-mail： sxwxdd@ 163. com

    【Abstract】Objective To investigate the correlation between inflammatory cytokines and cancer-related fatigue （CRF） in breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy. Methods Breast cancer patients receiving postoperative adjuvant radiotherapy were recruited and divided into the fatigue group and observation group according to the fatigue score of Edmonton Symptom Assessment System. The differences of serum inflammatory cytokines of CRP， IL-6 and soluble tumor necrosis factor receptor-2 （sTNFR2） were statistically compared between two groups. The single nucleotide polymorphism of the genes encoding the inflammatory cytokines that were linked to CRF were also detected in each patient， and the relationship between genotyping and fatigue score was analyzed. Results Sixty one patients were enrolled，including 37 patients in the fatigue group and 24 cases in the control group. The incidence of CRF was 60.6%. The number of patients presenting with nausea， anxiety and lack of appetite in the fatigue group was significantly higher than that in the control group （all P < 0.05）. The serum concentration of IL-6 in the fatigue group was significantly increasedafter adjuvant radiotherapy （P 0.05）. The serum level of IL-6 was positively correlated with the incidence of fatigue （rs = 0.51， P 0.05）. Patients with GG genotyping of IL6-174 gene obtained significantly higher fatigue scores after radiotherapy compared with their counterparts with CC genotyping （P = 0.001）. Conclusion Serum IL-6 concentration and GG genotyping of IL6-174 gene are associated with the incidence of CRF in breast cancer patients during adjuvant radiotherapy.

    【Key words】Inflammatory cytokine;Cancer-related fatigue;IL-6;IL6-174 gene;Breast cancer

    疲劳是肿瘤患者常见的临床症状，癌性疲劳与肿瘤本身或肿瘤治疗有关，是一种持续性的疲劳状态[1]。癌性疲劳严重影响肿瘤患者的生活质量，其病理生理机制尚不明确，缺乏准确的检测方法。目前多项研究表明促炎症因子启动癌性疲劳，炎症因子的失调以及毒性下游效应可能是癌性疲劳及其他肿瘤相关症状（抑郁、睡眠障碍、疼痛、厌食等）的生物学基础[2]。有研究者发现外周促炎症因子通过作用于大脑基底神经节的特定区域引起疲劳及睡眠障碍、抑郁等症状[3]。虽然有众多的研究支持炎癥触发癌性疲劳，但是亦有相关研究否定该机制[4-5]。

    乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首， 严重威胁着女性健康[6]。作为乳腺癌的标准治疗，辅助放射治疗可以减少22%局部复发率、5%的15年病死率[7]。尽管辅助放射治疗能提高乳腺癌患者的生存率，但亦会产生诸多不良反应，其中癌性疲劳最常见。放射治疗能激发体内的细胞及分子反应以促进组织修复，从而引起炎性反应。放射治疗诱导促炎症因子是否是导致乳腺癌放射治疗期间癌性疲劳产生的原因有待证实。另外，目前关于炎症相关基因与癌性疲劳关系的研究甚少，编码促炎症因子基因单核苷酸多态性（SNP）可能是影响癌性疲劳的潜在生物学危险因素。本研究拟证实乳腺癌辅助放射治疗期间促炎症因子及促炎症因子编码基因多态性与癌性疲劳的变化关系，从蛋白及基因水平为临床寻找检测癌性疲劳的生物学标志提供线索和依据，初步探讨乳腺癌放射治疗期间癌性疲劳产生的遗传学高危因素。

    对象与方法

    一、研究对象

    选取2017年6月1日至2018年12月30日在本院住院或门诊进行乳腺癌术后辅助放射治疗的患者，乳腺癌改良根治术后放射治疗总剂量为50 Gy，分25次进行，乳腺癌保乳术放射治疗总剂量为60 Gy，分30次进行，每周5次（每周一至周五）。

    入选标准：①年龄25 ～ 75岁;②病理检查结果明确诊断为乳腺癌，已接受乳腺癌改良根治术或乳腺癌保乳术±辅助化学治疗，按照美国国立综合癌症网络（NCCN）指南有辅助放射治疗指征;③距离末次化学治疗时间大于3周，放射治疗前无肿瘤相关症状（包括疲劳、疼痛、恶心、抑郁、焦虑、厌食、睡眠障碍）;④血红蛋白≥110 g/L;⑤无认知及理解障碍。

    排除标准：①肿瘤复发转移;②近期接受过放射治疗;③服用免疫抑制剂等影响免疫功能的药物;④有呼吸道、胃肠道等系统感染的临床表现或炎症相关实验室指标异常;⑤严重的心、肺、肝、肾功能异常。本研究经绍兴市人民医院医学伦理委员会批准，入组病例均签署知情同意书。

    二、方 法

    1.资料收集

    收集患者资料，记录包括年龄、肿瘤分期、BMI、是否口服内分泌药物、是否接受注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）靶向治疗等基线特征。

    2.埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）评分

    分别在放射治疗前、放射治疗结束2个时间点完成ESAS评分，包括疲劳、疼痛、恶心、抑郁、焦虑、厌食及睡眠障碍，ESAS评分0 ～ 10分，0分代表无症状，10分代表症状最严重[8]。放射治疗结束时ESAS疲劳评分 ≥ 1分者，纳入疲劳组，ESAS疲劳评分为0分者，纳入观察组，所有评分均在接受过培训的医师或护士监督下完成，

    3.血清炎症因子的检测

    完成ESAS评分的同时抽取患者外周血检测血清CRP、IL-6及可溶性TNF受体2（sTNFR2）水平。将全血标本收集到冷冻的EDTA试管中，通过离心分离出血浆和单核细胞，储存于-80℃冰箱，每份血浆标本采用ELISA夹心法（武汉优尔生商贸有限公司试剂盒）检测CRP、IL-6及sTNFR2。

    4.与疲劳产生有关的炎症因子的相关基因SNP位点检测

    用Trizol法提取外周血单核细胞总RNA，采用Taqman探针法检测与疲劳产生有关的炎症因子的相关基因的SNP。

    三、统计学处理

    采用SPSS 17.0进行统计分析。正态分布定量资料用表示，组间比较用t检验。非正态分布定量资料用中位数（四分位数间距）表示，组间比较用Wilcoxon秩和检验，组内治疗前后比较用符号秩和检验，多组间比较采用K-W秩和检验，两两比较用Bonferroni法。定性资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Spearman秩相关分析评估ESAS评分与炎症因子的相关性。α= 0.05。

    结果

    一、基线特征

    共入组61例患者，放射治疗结束时被纳入疲劳组37例，被纳入观察组24例，疲劳发生率为60.6%。其中疲劳组ESAS疲劳评分为（2.5±1.0）分，均为轻、中度疲劳，2组的年龄、BMI、病理分期、是否接受内分泌治疗、是否接受赫赛汀治疗等基线特征比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。

    二、疲劳组和观察组肿瘤相关症状

    疲劳组伴有恶心、焦虑及厌食者多于观察组，而伴有疼痛、抑郁及睡眠障碍者2组比较差异无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

    三、促炎症因子检测

    疲劳组放射治疗后血清IL-6水平较放射治疗前高（Z = -4.810，P < 0.001），观察组放射治疗前、后IL-6水平无明显变化（Z = -1.142，P = 0.253），疲劳组血清CRP和sTNFR2水平在放射治疗前、后无明显变化（Z值分别为-1.546和-0.582，P值分别为0.122和0.561），观察组CRP和sTNFR2浓度在放射治疗前、后亦无明显变化（Z值分别为-1.572和-1.735，P值分别为0.116和0.083），见图1。

    四、IL-6与疲劳的相关性分析

    Spearman秩相关分析IL-6水平与ESAS疲劳评分的相关性，结果显示两者呈正相关（rs = 0.51，P < 0.001），即随着IL-6浓度的增加ESAS疲劳评分分值增加。

    五、IL6-174 GC基因型与疲劳的关系

    61例患者放射治疗结束的ESAS疲劳评分在IL6-174 GC 3种基因分型间有差异（H = 14.528，P = 0.001），其中GG基因分型患者的ESAS疲劳评分高于CC基因分型（Z = -3.464， P = 0.001 0.05/3），见图2。

    讨论

    本研究以乳腺癌术后辅助放射治疗患者作为研究对象，入组前均无疲劳相关症状，排除了肿瘤本身及化学治疗等对疲劳的影响，能较好地反应乳腺癌辅助放射治疗期间癌性疲劳的发生情况。既往研究显示，75% ～ 77%的乳腺癌患者接受辅助放射治疗时感到疲劳，78% ～ 89%的乳腺癌患者在接受放射治疗过程中癌性疲劳的严重程度逐渐增加，放射治疗结束时达到峰值，超过30%的患者放射治疗结束后数月仍会有持续性疲劳[9]。本研究中乳腺癌辅助放射治疗患者的疲劳发生率为60.6%，可能与仅选取放射治疗结束时一个时间点作为观察点及样本量偏少有关。

    尽管目前缺乏公认的病理生理学证据解释癌性疲劳的产生原因，但关于炎症促发癌性疲劳的相关研究最多。本研究结果显示疲劳组患者伴有恶心、焦虑及厌食者较观察组显著增加，此现象支持炎症机制假说，提示肿瘤相关症状群可能具有类似的发生机制，均可由炎症因子促发。

    目前关于促炎症因子与癌性疲劳相关性的研究结论不尽相同。较早期的纵向性研究表明早期乳腺癌患者放射治疗期间血清IL-6水平与癌性疲劳相关[10]。Schmidt等[11]报道IL-6/IL-1Ra比值能反映乳腺癌长期生存者的癌性疲劳，有研究显示接受盆腔放射治疗的小鼠产生的TNF-α在放射治疗相关的癌性疲劳中发挥重要作用[12]。CRP是被广泛应用的炎症标志物，CRP与癌性疲劳的相关性在乳腺癌治疗后的无瘤生存者中较为肯定，而两者在治疗期间的关系，研究结果也并不一致[13]。亦有研究否定了无瘤生存状态乳腺癌患者的癌性疲劳及乳腺癌辅助放射治疗期间的癌性疲劳与炎症因子有关[4， 14]。本研究结果表明乳腺癌接受辅助放射治疗患者中疲劳组放射治疗前、后IL-6浓度显著升高，而且疲劳的发生与IL-6浓度升高相关，不支持CRP及sTNFR2与乳腺癌辅助放射治疗期间癌性疲劳有关。

    目前已有研究证实关于乳腺癌长期生存者的ILB-511 C > T、IL6-174 G > C，及TNF-308 G > A与癌性疲劳有关[15]。编码促炎症因子的SNP可能是影响癌性疲劳的潜在生物学危险因素，关于乳腺癌放射治疗期间促炎症因子SNP与癌性疲劳的相关性研究未见报道，本研究结果提示了IL6-174基因的 GG分型较CC分型患者易发生癌性疲劳。

    本研究证实了乳腺癌放射治疗期间癌性疲劳与炎症因子及其启动子编码基因的相关性，支持炎症促发癌性疲劳，为阐明乳腺癌辅助放射治疗相关癌性疲劳的产生机制提供线索和依据，同时提示IL-6可能是潜在的临床检测癌性疲劳的生物学标志物，IL6-174基因的GG分型较CC分型患者易发生癌性疲劳，提示GG分型可能是乳腺癌放射治疗期间癌性疲劳产生的遗传学高危因素，下一步尚需开展大型临床研究证实。

    参 考 文 献

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    （收稿日期：2021-02-28）

    （本文編辑：洪悦民）