浅谈外伤后骨折法医临床学鉴定
杜娟
摘要 法医在临床学中鉴定外伤后骨折的方法有很多，主要是根据调查的资料进行分析和回顾，在鉴定过程中需要出示一些外伤骨折患者的临床资料，以资料去把握发生的案件，并且对案件进行回顾性的分析，保证胸片检查的结果与鉴定的结果一致，最终将其判定为法医临床学的鉴定结果。对患有外伤的多名患者进行医学鉴定，反复检查患者伤处，确定患者骨折的位置。方法：调取一段时间内某医院收录的外伤患者临床资料并保证资料中都为非刑事案件的患者，对他们的资料进行调查分析，拍摄胸片或者CT。结果：对外伤后骨折的患者进行检查，判断骨折数目和位置。结论：外伤后骨折法医在临床学鉴定中应该严格检查，确定外伤骨折患者数目。
关键词 法医临床学鉴定 外伤后骨折 CT胸片 骨质密度
中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.02.051一、前言
外伤后骨折法医临床学鉴定主要是针对眼眶及胸腰椎骨折两方面进行鉴定。主要原因是眼眶是四边棱锥形状的，其结构十分脆弱，尤其是成年人的眼眶厚度仅为0.2-0.4毫米，由此可以推断出来，眼眶的壁厚也寸分薄，因此需要重点保护。由于外伤后眼眶骨折时有发生，法医在判断患者是否存在外伤性骨折会依靠是否存在眼眶骨折来辨别，特别是法医在临床学鉴定过程中时常会通过检验外伤患者眼眶内壁结构是否发生改变，由此判断是其是否存在骨折现象。另一个骨折的主要原因是胸腰椎骨折，这种情况主要发生在老年人身上。一些老年人以及绝经的妇女骨质疏松，骨质密度比较低，因此时常会出现骨折的现象，特别是在受了外伤后更容易出现骨折的情况。法医一般在鉴定的过程中十分容易将压缩性骨折与外伤后的骨折产生混淆，因此需要法医在临床学进行鉴定，让患者拍摄CT螺旋扫描，便于观察患者的胸腰椎结构，更加直观的判断患者是否存在骨折或者是相关的并发症。二、资料和方法
（一）对象资料
选取在某医院一段时间内的60例患者作为本研究的研究对象，并且这些患者都存在一定的外伤，患者家属均了解本次的研究。在研究过程中患者的年龄在26-29岁之间，其中男性为34例女性为26例，他们的主要骨折类型为眼眶骨折和胸腰椎骨折。
（二）研究方法
在本次的研究中共有60名患者，其中36名是外伤导致的眼眶骨折，还有24名是外伤导致的胸腰椎骨折，在检查的过程中需要运用医学映像仪器如CT、X光和三维重建等医学器械。检查时主要通过对CT进行复查，X光在检查时主要负责检查胸部的情况。当扫描了全部的腰胸椎情况后，将扫描结果影像资料输入到计算机中便于法医利用三维重建和VR技术判定患者是否存在骨质疏松情况、判别骨折的数量。
（三）研究标准
在患者受到外伤后需要对胸部位置拍摄CT，查看肋骨的根数是否正确，并且对具体的骨折部位、骨折情况和骨折形态进行全面的审查，观察骨折是否由外伤导致的，还要查看外伤是由何种原因导致的，最终查看骨折的数目作为最后的研究结果。三、检查结果
在本次研究中一共有60名患者，其中有36名患者出现了眼眶周围的骨折擦伤，其中有26例是简单的眼眶内壁骨折，有8例是眼眶下壁骨折，其中有8例是比较特殊的，他们的牙齿、下颌骨以及鼻腔附近也存在骨折情况。在36名患者中有16名患者出现了积气情况，他们的左右眼受伤比例为9：10。经过长时间的持续鉴定后可以发现，在受伤后一周内进行复查的患者仅有26例，他们受伤的原因大部分是受到拳打脚踢的重击导致的，有6例是受到交通事故的影响，剩下的4例受伤原因不明确。其中只有6例是重伤，其他30例均为轻伤或者是轻微受伤。
在本次研究中所有患者均进行了X光和CT等医院影像检查，由此检查出24名患者存在椎体改变的情况，并且主要分布在椎体的上下角，细小的碎片可以判断他们存在椎体的变形，这是骨质疏松的前兆。特别是对于一些年龄较大的患者来说，他们骨密度低极易发生骨折以及腰大肌和横膈肌肿胀的现象。通过医学影像可以看出，新鲜的骨折椎体发生位移，同时周边的软组织还存在着水肿的情况，因此在24例样本中有20例有明显的骨折情况，剩下4例是由于外伤导致的椎体外移变形。四、讨论
从法医临床学角度来看，在鉴定过程中除了凭借法医的经验还需要借助CT、三维重建的方式去判断患者在外伤后是否出现骨折情况，而患者出现外伤后主要的骨折部位是眼眶和胸腰椎受到外力的作用，这些脆弱的部位十分容易產生骨折的威胁。另一方面由于老年人骨质密度降低，他们在受到轻微外力冲击后也很容易出现骨折的现象，因此需要特别注意对眼眶以及胸腰椎两方面进行保护。
（一）外伤后眼眶骨折
患者在经历过外伤后，特别是拳击或者摔跤两项运动所受的外伤，经常会导致患者出现眼眶的骨折，这种骨折的判定方法十分复杂。由于一些外伤是受到车祸的冲击，因此眼眶的上方、内侧以及靠近鼻腔的部位都可能会有损伤的风险。眼眶的作用是降低震荡感，为眼球提供一些保护，但同时眼眶也是十分脆弱的，如果受到的外力冲击十分大，那就可能产生特殊情况下的骨折。主要原因是眼眶的骨头比较薄，其向两侧延伸的过程会形成一个斜面，眼眶受到外力作用的冲击，当面部受损后，会遇到骨折的威胁。眼眶的压力增加，会产生眼眶骨折，这种属于爆裂性的骨折。
在法医对外伤眼眶骨折进行鉴定时主要依靠医学影像如CT、三维重建等方式对眼眶的骨骼是否受损进行检查。由于眼眶的主要组成成分——骨质十分薄弱，因此在检查过程中可能会出现内壁骨头不连续的情况，为了减少伤者眼眶内部的凹凸缺陷，减少被误诊的情况需要在诊断的过程中不断检验眼眶的受伤情况。如果医学影像无法探究就需要法医结合自身的经验及眼睛损伤的程度进行动态综合鉴定。如果患者在受伤后不能第一时间进行样本观察，CT检查在显示结果时可能会出现描述不确切的情况。鉴定时法医应该综合CT影像的特点以及描述的损伤特征进行诊断，主要分为以下几点：
1.眼眶周围出现了明显的外伤
由于眼眶的结构十分复杂，因此其在受到外力的挤压后会将外力瓦解和分散，一般不会对眼眶产生影响，但如果力道比较重，那么眼眶就会受到伤害。由于眼眶周围的软组织不一样，他们接受外力的能力是不同的，那么眼眶和鼻根部产生损伤时需要检查眼眶内壁是否存在骨折现象。
2.眼眶的内部肌肉改变
眼眶的内部肌肉组织十分特殊，由于此处的骨质密度低，因此眼眶周围的骨质薄弱，法医在判断眼眶是否骨折时常常要依靠眼眶的内陷程度、肌肉存在的拉扯现象以及脂肪是否被填充等方式，除此以外还要将眼眶的肌肉是否存在唯一性和视线模糊是否变模糊的情况考虑进去。
3.眼眶出现积液
积液的產生主要是眼睛周围的组织比较特殊，眼眶在发生骨折后会产生积液外露的现象，积液通常滞留在内侧壁的骨头中，表现为眼睛的内部积气，此时眼眶积液增加出现外渗现象。
4.骨折位置比较尖锐
对于骨折来说，眼眶的爆裂性骨折主要存在于眼眶周围，因此不论是什么情况的骨折，在受到外力冲击的过程中骨折的末端会变得更为锐利。尤其是爆裂性的骨折，它通常指的是眼眶受到外力的挤压和冲击，促使眼眶内的压力急剧上升，从而导致眼眶的边缘产生骨折现象。骨折后眼眶内的骨头变得十分尖锐，有时会对周围的软组织产生伤害。这种骨折的情况主要集中在眼眶的下壁结构中，由于外力作用会破坏患者眼眶周围的软组织，此时眼眶会迅速充血，最终导致眼球充血或者是产生出血的情况。
5.眼球视神经被压迫
视神经大部分集中在眼睛的下部分，因此骨折患者常常会出现一定的神经受损情况，主要包括视神经的拉扯造成的撕裂伤害、视神经内部出血造成的挫伤以及视神经在发生变化后的神经改变对眼球进行压迫的现象。因此眼眶在骨折后表现在临床医学上的特征就是眼球受到压迫。伤者需要结合自身视力损伤、视力鉴定情况对眼睛周围的受伤组织进行鉴定。
（二）外伤后胸腰椎骨折
胸腰椎受到外伤冲击后骨折的大部分是老年人，由于老年人存在骨质疏松的现象，因此他们的激素水平会下降，骨质疏松带来的主要危害就是骨折。胸腰椎如果受到长时间的外力冲击可能会诱发形变或者是椎体的变形，通常这种现象主要在胸腰部位产生，一旦出现骨裂或者是压缩性的骨折就会诱发椎体骨折。胸腰椎的骨折形变在临床上屡见不鲜，一旦受到外力的冲击，胸腰椎的椎体会发生形变，可以通过医学影像CT、X光等进行骨裂的检查分析。如果腰大肌和横膈肌存在肿胀现象那么周围的组织会充血，由此产生一系列异常的信号。腰椎导致爆裂性的骨折也会产生充血压迫的情况。
在法医学临床鉴定过程中胸腰椎发生多次椎体骨折的现象也存在，法医在检查时需要反复的查看骨折的位置和骨折点，对于愈合情况进行明确地分析。其中需要特别注意的是，患者在受伤三个月后需要进行伤残分析，以此预防可能会出现的检查漏洞。另一方面在接收到委托后法医需要提交相关的病例资料，明确胸腰椎产生的外伤体征和状况，并结合医学影像对骨折的部位进行观察。CT中患者的骨头如果没有出现明显的问题，还需要结合骨折线、三维重建等方式进行二次分析对比前后的影像资料。五、结语
综上所述，经过讨论和分析发现法医的实际鉴定工作与患者及受伤方式密切相关。从实体的损耗程度和受伤位置来看，如果想要直接推测出患者的损伤位置以及受伤原因十分困难，需要依靠公安机关以及医疗单位对患者的伤口进行进一步的细节痕迹分析，鉴定案发现场与患者身上的伤口是否吻合，公安机关与法医鉴定之间需要相互配合协作，进而得出分析的准确判断。本文在论述过程中认识到外伤骨折患者需要在法医鉴定后经过CT检查、三维重建去进一步确认自身的骨折情况并进行伤残等级鉴定，不能依靠法医的直觉判断或者仅凭单次放射片去鉴定是否存在骨折现象。
