中药外敷对小儿痉挛型脑瘫踝关节活动度的影响

    杨潍嘉 陈智 刘向阳 伍宝银 唐智生 覃英 黄光良

    

    

    

    【摘要】 目的 觀察中药外敷对小儿痉挛型脑瘫踝关节活动度改善情况。方法 选择2018年4月～2019年6月桂林市妇女儿童医院小儿康复科43例、桂林市人民医院优生遗传门诊和康复科19例、平乐县人民医院康复科2例，共64例小儿痉挛型脑瘫患儿为研究对象，采取随机数字表将患儿分为治疗组（32例）和对照组（32例），对照组采用推拿+运动功能训练方式治疗，治疗组在对照组基础上加用中药外敷踝关节，比较两组患儿治疗3个疗程后疗效、踝关节活动度改善情况。结果 治疗后两组患儿疗效均较好，治疗组显效率96.88%优于对照组显效率68.75%，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗3个疗程后，两组踝背屈、踝跖屈活动度均较治疗前明显改善（P0.05），但治疗组治疗前后的差值大于对照组，差异有统计学意义（P<0.01或0.001）。结论 中药外敷联合推拿+功能训练疗效较好，能改善小儿痉挛型脑瘫患儿踝关节活动度，且流浸膏外敷安全、方便、无毒副作用，操作简单，适合推广。

    【关键词】 痉挛型脑瘫;功能训练;中药;流浸膏剂;踝关节

    中图分类号：R272 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.006

    【Abstract】 Objective To observe the improvement of ankle joint activity in children with spastic cerebral palsy by external application of traditional Chinese medicine.Methods A total of 64 children with spastic cerebral palsy treated in the Department of Pediatric Rehabilitation of Guilin Women and Children's Hospital（43 cases），the Department of Eugenics and Genetics and the Department of Rehabilitation of Guilin People's Hospital（19 cases） as well as the Department of Rehabilitation of Pingle People's Hospital（2 cases） from April 2018 to June 2019 were selected as research objects.The children were divided into treatment group（32 cases） and control group（32 cases） according to random number table.The control group were treated with massage and exercise function training，while the treatment group were treated with external application of Chinese medicine on ankle joint on the basis of the control group.And then，the curative effect and the improvement of ankle joint activity were compared between the two groups after 3 courses of treatment.Results After treatment，the curative effect of the treatment group（96.88%） was better than that of the control group（68.75%），difference was statistically significant（P<0.01）.After 3 courses of treatment，ankle dorsiflexion and ankle plantar flexion activities of the two groups significantly improved compared with those before treatment（P0.05），the difference before and after treatment in the treatment group was larger than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01 or 0.001）.Conclusion External application of traditional Chinese medicine combined with massage and functional training can effectively improve ankle joint mobility of children with spastic cerebral palsy，and the external application of flow extract is safe，convenient and simple to operate without toxic side-effects，which is suitable for promotion.

    【Key words】 spastic cerebral palsy;functional training;traditional Chinese medicine;liquid extract;ankle joint

    小儿脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指从出生到生后1个月内由于各种原因导致的发育缺陷或脑损伤造成的姿势异常及运动障碍[1]临床上分痉挛型、手足徐动型、强直型、共济失调型、震颤型、肌张力低下型、混合型七种类型，其中痉挛型最常见，占所有脑瘫的60%～70%[2] 。痉挛型脑瘫患儿由于下肢肌张力高、足踝变形，踝关节运动受限而呈现尖足，继而步行姿势异常，严重影响患儿正常生活。传统的推拿+运动疗法等综合康复治疗对改善痉挛型脑瘫患儿生活质量有明显效果，常用康复手法有Bobath法、Vojta法、Rood法等，主要是针对患兒的运动障碍、智力低下、语言障碍和听力障碍等进行治疗。通过训练可以抑制异常的运动模式，诱发和强化所希望的运动模式，逐渐完成运动的协调性，缓解肌张力，增加肌力，改善患儿症状[3] 。张春梅等[4] 报道用上田疗法对改善痉挛型脑瘫患儿粗大运动有较好的疗效。我们仍不断探索在综合康复治疗上增加简便易行、安全经济的方法，例如外用中药等进一步缓解肌肉痉挛和增大关节活动度，本研究采用多味中药熬制的流浸膏剂外敷痉挛型脑瘫患儿踝关节，观察踝关节活动度改善情况，报道如下。

    1 资料与方法1.1 一般资料 选择2018年4月～2019年6月桂林市妇女儿童医院小儿康复科43例、桂林市人民医院优生遗传门诊和康复科19例、平乐县人民医院康复科2例，共64例小儿痉挛型脑瘫患儿为研究对象，其中男37例，女27例，年龄0～2岁9例，3～4岁31例，5～6岁24例。将64例患儿按随机数字表分为两组，治疗组32例，对照组32例，两组患者年龄、性别、身高、体重、关节活动度等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

    1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①所有患儿均符合小儿痉挛型脑瘫诊断标准[1] ;②患儿监护人知情同意并签署知情同意书。排除标准：①其他类型小儿脑瘫如手足徐动型、肌张力低下型、共济失调型等;②心肺功能不全或者其他重要脏器功能不全者;③皮肤破损或者皮肤过敏、急性感染者。脱落标准：不能遵医嘱完成全部疗程者或者治疗中自行退出者均视为脱落。

    1.3 治疗方法

    1.3.1 对照组 采用常规治疗及推拿+运动功能训练，推拿：对痉挛的下肢采用揉法、滚法、弹拨法进行推拿按摩，每日1次，每次30分钟，每周5天，休息2天，20次为一个疗程。运动疗法主要采用Bobath和Vojta疗法：每天1次，每次30分钟，每周5天，休息2天，20次为1个疗程。连续治疗3个疗程。

    1.3.2 治疗组 治疗组在对照组基础上用中药流浸膏剂外敷踝关节处，一般在完成推拿和运动疗法后使用。具体方法如下：多味中药熬成浓浆，用塑料瓶密封好放冰箱冷藏（半年内使用完毕），用时可用微波炉复温至35～37℃，夏季35℃高温以上从冰箱取出放置室外常温即可。每次敷药前先用绷带包裹患肢一层，踝关节处加垫敷料，然后用注射器抽吸浓浆，均匀地淋在包裹绷带的患肢上（根据患者年龄大小和患处面积，每个患儿每次使用数十毫升不等），直到浓浆充分浸润渗入皮肤，每次敷2小时，每天1次，连敷5天后停2天，20次为1疗程。由专人给每个家长演示2次，并仔细观察敷后皮肤有何不适。家长可带药回去自己外敷，第2天做康复治疗前给治疗师检查皮肤情况。所有患儿都坚持完成3个疗程的治疗，无不适反应，无一例脱落。

    自拟中药配方：桃仁50 g、红花30 g、川芎30 g、桑枝30 g、伸筋草50 g、石菖蒲30 g、宽筋藤30g、鸡血藤30 g、秦艽30 g、独活30 g、桑白皮30 g、川断30 g、千斤拨30 g、桑叶50 g、炙干草50 g。以上中药采购来自市内同一家中药店同一批次，并在桂林市三金药业有限公司生产车间统一熬制。前期对3例痉挛型脑瘫患儿进行试用，有一定疗效，未发现不良反应。

    1.4 研究方法 采用关节活动度（ROM）评定法比较治疗前后患儿关节活动度改善情况。均由专业人员分别对患儿踝关节背屈活动度和跖屈活动度进行测量并记录，关节活动度用量角器进行测量，每个角度每次测量3次，然后取平均值。每例患儿都是在首次治疗前评估1次，治疗3个疗程后评估1次。

    1.5 观察指标和疗效判定方法 以踝关节活动度为本研究主要观察指标，对踝关节活动度的疗效判定标准用打分制进行评估[5] ，显效：关节活动度分数较治疗前提高18分以上;有效：关节活动度分数较治疗前提高的分数不超过12分;无效：关节活动度无改善。

    1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学处理，计量资料经正态性检验，符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果2.1 两组关节活动度疗效比较 治疗3个疗程后，治疗组关节活动度显效率96.88%优于对照组的68.75%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

    2.2 两组治疗前后踝关节活动度情况 治疗前，两组踝背屈、踝跖屈活动度比较无统计学意义（P>0.05），治疗3个疗程后，两组踝背屈、踝跖屈活动度均较治疗前明显改善（P0.05），但治疗组治疗前后的差值大于对照组，差异有统计学差异（P<0.01或0.001）。提示治疗组踝关节活动度大于对照组。见表3。

    3 讨 ?论 ?下肢痉挛型脑瘫患儿临床表现为大腿内收肌张力增高，髋关节内旋，大腿外展困难，膝关节屈曲挛缩，踝内翻变形，踝关节跖屈[6～7] ，如何降低肌张力，增大踝关节活动度，是患儿站立和迈步行走的首要内容。

    运动功能训练是利用各种方式刺激运动通路上的某些靶运动神经元，使其兴奋性增高，产生正确的运动输出，进而降低下肢肌张力，扩大关节活动范围，矫正异常的姿势和运动模式，改善站立和步行功能[6] 。本研究采用的Bobath和Vojta疗法，二者可对小儿肢体和大脑提供良性刺激，诱导形成新的神经元侧支，建立起新的突触联系，经刺激可促使神经纤维髓鞘化，促进突触递质释放，使突触电位增加进而发挥代偿作用，让患儿受损或发育不全的大脑功能以及肢体功能得以恢复[8] 。推拿按摩通过对肌肉、关节和神经产生一定的刺激能够达到缓解肌肉痉挛，增强运动功能的目的[9] 。张春梅等[10] 报道用拇指内扣的推拿手法作用于患儿体表部位可以纠正拇指内扣的异常姿势，改善大拇指关节活动障碍。

    痉挛型脑瘫中医研究文献较多[6～7，9] ，认为该病属中医学五迟、五软、五硬范畴，其中五硬者，以肌肉关节痉挛强紧为特征，其病因是心肝脾肾不足，气血虚弱，精髓不充为正虚，痰瘀阻滞心境脑络为邪实，分为四型：①肝肾不足型，表現为筋脉拘急、发育迟缓;②脾肾两亏型，表现为头项软弱、倾斜、不能抬举、组软及食差;③气血虚弱型，表现为肢体软弱、面黄肌瘦;④心血不足型，表现为智力不全、肌苍肢挛。治疗以补益精血、活血通络、健脾养肝为主。中药配方中川芎活血化瘀，具有止痛效果;红花活血通经、祛瘀止痛，且红花汤剂对脑细胞缺血缺氧后神经元变形能力有较强保护作用;鸡血藤具有“去瘀血、生新血”的功效，还有调节免疫，抗炎抗氧化的药理作用;伸筋草除了祛风除湿、活血通络，还有抗炎镇痛等多方面作用[11] 。配方中的石菖蒲可以辅助患儿镇静安神，桑枝、桑叶、独活、千斤拨增强祛风除湿、舒筋活络，辅以桑白皮和炙甘草有抗炎调节免疫等功效，以上共15味药物配伍补肝益肾、温经通络。熬成浓浆均匀外敷于皮肤，药液有效成分穿透皮肤，松解了痉挛组织，减少炎性物质堆积，扩大关节活动度，促进肌肉力量和关节的恢复。

    多数学者[6～7，11～12] 加用中药是用熏蒸的方法，对降低患儿肌张力、改善关节活动度起到了很好的疗效。熏蒸的方式多种多样[13～17] ，例如使用中药熏蒸治疗仪、婴儿加热恒温洗澡盆、熏蒸床、医用智能汽疗仪以及儿童专用中药熏蒸治疗仪等等。熏蒸都需要专业仪器设备，医务人员监管需要注意防止烫伤、把握好熏蒸的时间等。也有学者[18] 报道用中药穴位贴敷疗法将中药制成膏状或糊状制剂，贴敷在相应穴位，但穴位贴敷患处面积有限，药物作用范围局限，比不上直接外敷药量足，贴敷面积大，药物渗透力更强的优势。

    本研究结果治疗组显效率优于对照组，治疗后两组踝背屈、踝跖屈活动度均较治疗前有明显改善，组间比较无统计学意义，究其原因，可能与本研究的样本量较小有关，也可能与治疗疗程及观察时间较短有关。我们进一步比较两组治疗前后踝关节活动度的差值，发现治疗组提升的幅度明显大于对照组，提示外敷中药流浸膏治疗痉挛型脑瘫可以在一定程度上改善患儿的踝关节活动度。

    综上，外敷流浸膏剂操作简单，不需要任何仪器设备，外敷时间可以相对延长，还可以教会家长在家里给孩子使用，安全、方便、无毒副作用，适合推广。但本研究也存在样本量较少、观察时间较短等不足，有必要继续扩大样本，延长观察时间，进一步论证该治疗方案的效果。

    参 考 文 献

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    [4] ?张春梅，潘瑜.上田疗法对痉挛性脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].右江医学，2015，43（2）：165-168.

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    [10] ?张春梅，梁慧.拇指内扣训练对改善小儿脑瘫精细运动功能的影响[J].右江医学，2019，47（5）：356-359.

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    （收稿日期：2019-10-22 修回日期：2020-06-22）

    （编辑：王琳葵 潘明志）