FOCUS-PDCA程序对皮瓣移植患者心理状态和自我效能的影响
陈萍 王哲敏 沈柳
[关键词]FOCUS-PDCA程序;皮瓣移植;焦虑;抑郁;自我效能
由于外伤皮肤缺损、切口感染、皮肤肿瘤、压疮、糖尿病足等原因，常导致伤口难以愈合。在国内医疗技术不断发展的背景下，显微外科也得到了极为迅猛地发展，对于软组织缺损的修复技术也相对成熟[1]。皮瓣移植技术可最大可能地恢复患者外形，保留部位功能，血运可靠，疗效确切，在临床中的应用越来越广泛。皮瓣移植因原有疾病愈合障碍、住院时间长、担心皮瓣成活等因素，致使患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，影响皮瓣成活及疗效，降低其生活质量[2]。因此，寻求有效的管理工具干预患者的负性情绪是急需解决的问题。FOCUS-PDCA（Findorganize-clarity-understand-select-plan-do-checkact）[3]程序是美国医院组织于20世纪90年代创造的一项持续质量改进模式，为PDCA循环的进一步延伸，由F（find，发现）、O（organize，组织）、C（clarity，澄清）、U（understand，理解）、S（select，选择）、P（plan，计划）、D（do，实施）、C（check，检查）和A（act，执行）9个步骤组成，更仔细地了解和分析程序中的各个环节，为临床护理管理提供了科学依据，因此被广泛运用[4]。笔者科室将FOCUS-PDCA程序应用于皮瓣移植患者的心理干预中，旨在最大程度改善患者不良情绪，提升自我效能，降低并发症的发生，促进患者康复，進而提高其生活质量，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取2017年1月-2019年6月在笔者医院骨科收治的85例皮瓣移植患者为研究对象。将2017年1月-2018年6月收治的44例患者设为对照组，将2018年7月-2019年6月收治的41例设为观察组。对照组男32例，女12例;年龄21～78岁，平均年龄（58±11.16）岁;文化程度：初中及以下29例，高中及以上15例;皮瓣移植原因：外伤29例，肿瘤3例，压疮5例，糖尿病足7例;皮瓣移植部位：四肢34例，躯干6例，头部4例;付费方式：他人支付23例，医保18例，自费3例。观察组男30例，女11例;年龄29～76岁，平均年龄（54±17.31）岁;文化程度：初中及以下28例，高中及以上13例;皮瓣移植原因：外伤27例，肿瘤4例，压疮3例，糖尿病足7例;皮瓣移植部位：四肢31例，躯干7例，头部3例;付费方式：他人支付25例，医保14例，自费2例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：①初次行皮瓣移植者;②无严重并发症者;③年龄≥18周岁者;④自愿参加、签署知情同意书者。排除标准：①年龄<18周岁或伴有严重的心、脑、肝、肾等并发症者;②烧伤整形或断肢再植者;③认知功能障碍、不能合作者或明显记忆损害者;④符合纳入标准，但患者及家属不同意参加。其间对照组1例出院后电话联系不上，脱落1例，实际纳入43例。
1.2 方法：两组患者均采用责任制整体护理。入院进行常规宣教和心理疏导，针对每个患者的具体情况进行风险评估和安全评估，并采取相应的安全措施，落实患者的围术期护理和心理护理，严密观察有无并发症的发生。根据患者不同个体差异指导早期适当功能锻炼，促进康复。出院前行口头宣教并发放健康宣教处方，出院1周内行电话访视，了解居家情况和康复需求，答疑解惑，提醒来院复诊时间。观察组在此基础上，采用FOCUS-PDCA程序干预，具体如下。
1.2.1 F（发现）：皮瓣移植患者心理状态复杂，入院治疗时会伴有紧张、恐惧以及焦虑情绪，加上患者对治疗方法的认知度较低，加重了患者紧张、焦虑感[5]。治疗过程面临较长时间卧床、疼痛、手术、家庭、经济等因素困扰，伴随多种负性情绪的发生。因此，减少负性心理对疾病造成的不良影响，改善患者的心理状态，促进皮瓣移植患者个体对疾病的适应能力， 成为关注的重点。
1.2.2 O（组织）：成立干预小组。由研究者、笔者医院创面修复专科主任1名、医师2名、护士长、责任护士4名、康复治疗师1名、营养师1名、心理咨询师1名组成。护士长任组长，负责整个干预活动的计划、实施、协调等工作，定期主持召开小组会议;创面修复专科主任：利用其对患者及家属的权威影响作用，接受来自小组成员对患者的反馈信息，进行积极的方向性引导;医师：病情治疗及跟踪复查，针对性解答手术效果及预后判断，稳定患者情绪;康复治疗师根据患者综合情况制定康复锻炼计划，并指导实施;营养师根据营养评估分值和病情制定饮食计划;心理咨询师评估患者心理状态，制定干预措施，组员共享，实施干预;责任护士为干预主体，融心理干预于治疗护理过程中，收集资料;研究者进行量表的选择与数据的整理、分析。
1.2.3 C（澄清）：①设计检查表，调查患者心理问题现状和发生原因;②设定改善皮瓣移植患者焦虑、抑郁工作目标;③查阅文献，掌握常用的心理干预方法，及时发现工作中的不足;④调研改进心理护理的工具和流程。
1.2.4 U（理解）：小组成员用鱼骨图分析患者存在焦虑抑郁问题的原因。①患者原因：原有疾病、创伤和手术带来的应激反应;不能自理对家庭带来的负担，经济压力;对疾病缺乏正确认识，对预后的不确定性等;②家庭支持原因：家属无法陪伴;老伴年龄大，基础疾病多;照顾者知识缺乏;③疾病原因：疼痛;恢复慢;④医护原因：医护人员态度、指导方法欠规范;宣教不到位;⑤环境原因：陌生环境，空间相对狭小;公共场合，人员较杂;治疗场所，仪器干扰;⑥辅助用具：选择不当;不会使用。
1.2.5 S（选择）：①认知教育：由主任、医师通过讲解皮瓣移植知识和实例，使患者及家属正确认识疾病及预后;责任护士和心理咨询师有针对性地教会患者及家属不良情绪的应对方法和技巧，正确认识心理状态并积极改善;②改进家庭支持系统：与家庭权威者协商，针对患者康复计划，合理安排照顾者，避免照顾者人力资源的浪费;收集患者日常生活中的兴趣点，创造条件满足患者需要，以分散注意力，放松心理压力;教会家属正确选择和使用辅助用具;③关注皮瓣：安置合适体位，观察皮瓣的血运和色泽，警惕血管危象的发生;④关注疼痛：选择合适评估工具准确评估疼痛，开展创面无痛管理;⑤医护人员：注意语言、态度及与患者的沟通方式，放慢语速，耐心倾听，鼓励倾诉，让患者感受到被医护人员重视;⑥环境管理：保持适当的温湿度和空气消毒;加强对病房探视人员管理，减少人员流动和吵杂;调低仪器报警音量，降低干扰。
1.2.6 P（计划）：①用甘特图绘制计划表;②初步制定“认知教育流程”和“改进家庭支持系统流程”;③制定“皮瓣的观察与护理流程”;④制定“血管危象预警与处理流程”;⑤制定“病房环境管理细则”。
1.2.7 D（实施）：①培训：对全科医护人员进行相关流程、方案及管理要求的培训;对小组成员再培训;②执行“认知教育流程”、“改进家庭支持系统流程”和“病房环境管理细则”;③开展对皮瓣的观察与护理。
1.2.8 C（检查）：每2周召开小组会议1次，检查计划实施情况，审查流程和方案的科学性和可操作性，不断进行纠正和完善。
1.2.9 A（处理）：①制定患者及家属“认知教育流程”和“改进家庭支持系统流程”终稿;②制定皮瓣移植患者“皮瓣的观察与护理流程”终稿;③制定“血管危象预警与处理流程”终稿;④形成“病房环境管理细则”。
1.3 评价指标：比较并评价两组患者在入院24h内（住院日）、术后2周、术后4周的焦虑、抑郁、自我效能情况以及皮瓣成活、血管危象的发生情况。①焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）[6]能较好地反映受试者的焦虑、抑郁感受及其严重程度和变化。包括20个条目，50分为临界分，标准分≥50分提示存在焦虑或抑郁问题。分值越高，表示心理状况越差;②一般自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）[7]：从总体上反映一个人面对困难或挫折时的自信水平，由德国临床和健康心理学家Schwarzer等编制，中文版由王才康等翻译修订，对其信效度进行分析，结果发现GSES具有良好的信效度。量表共有10个条目，各条目均采用4级计分的方式，从“完全不正确”到“完全正确”分别得1分、2分、3分、4分，所有条目得分相加除以10即为患者自我效能感总分数，分数越高表明自我效能状况越好;③观察并记录两组患者术后皮瓣成活率和血管危象[8]发生率。
1.4 数据收集与质量控制：在患者入院24h内，由责任护士进行基线资料的收集，由专人负责问卷调查的实施，包括住院日、术后2周、术后4周SAS、SDS、GSES评分。所有问卷采用统一中性语言指导，专人填写，当场收回。医师和责任护士收集患者皮瓣成活情况和血管危象发生情况。数据收集、录入过程采用双人核对。
1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t 检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组焦虑和抑郁量表评分比较：两组患者在住院日的SAS和SDS评分比较差异无统计学意义（P >0.05）;观察组在术后2周、术后4周的SAS和SDS评分均优于对照组患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组GSES评分比较：观察组患者干预前的GSES评分与对照组比较差异无统计学意义（P >0.05）;在术后2周、术后4周，观察组GSES评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组皮瓣成活率及血管危象发生率比较：观察组患者皮瓣成活率高于对照组，血管危象发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
FOCUS-PDCA程序的运用，使护理工作者在管理过程中，能够不断发现问题、解决问题，将护理管理的每一个环节贯穿起来，制定标准化流程[4]。本研究在以往责任制整体护理模式基础上引入FOCUS-PDCA程序，更详细地了解和分析影响皮瓣移植患者身体因素和心理因素的主要问题，针对问题找出影响要因，并制订相应的干预流程和方案。多学科分工协作，从不同角度提出改进建议，使干预对策更加完善，也更具有针对性，进而为患者提供科学化、程序化、个体化处理，关注生理健康的同时注重对患者心理的关怀[9]，满足不同患者及家属的需求。
進行皮瓣移植手术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织（供区）的畸形和缺损[10]，患者会担心手术失败、皮瓣坏死，在旧的损伤上又增加新损伤，常有紧张、恐惧、焦虑等不良心理。本研究结果显示，干预后患者的焦虑、抑郁情绪均明显得到改善，自我效能水平明显提高（P <0.05）。分析原因为对照组实施责任制整体护理，医生更多只关注患者的躯体情况，对患者的心理状态关注很少;责任护士因工作量和专业度的限制，对患者的心理疏导能力不足。应用FOCUS-PDCA程序，引入皮瓣移植组织管理团队，有医、护、心理咨询师、康复师等多学科的参与，针对患者的病情和心理状态，遵循FOCUS-PDCA程序的9个步骤，制订专业化、个性化的最佳诊治方案和不同的标准化干预流程，为患者及家属提供专业的心理疏导方法。规范了不同医务人员对皮瓣移植患者心理影响因素和治疗进程的干预方法，做到有章可循，又有分工和协作，使干预措施科学化、规范化。通过认知教育帮助患者正确认识疾病，引导患者建立健康积极的人生观和价值观，鼓励患者积极应对，增强病友交流和家庭支持，积极参与治疗和康复锻炼。有研究还发现，自我效能与心理状况呈正相关性，提高患者自我效能水平，利于焦虑、抑郁等负性情绪改善[11]，有利于提高患者生活质量。
血管危象亦称为血循环危象或血循环障碍，是指缝接吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及移植组织及再植肢（指）体成活的一种病理现象[8]。林惠等[12]通过加强对皮瓣的观察，严格病房管理等预见性护理，降低了皮瓣坏死率和血管危象发生率。谭静等[13]运用表格记录的方式将各类指标、患者的临床表现等能够一目了然的展现出来，便于对病情变化的观察和对比，动态掌握病情变化。本次观察组皮瓣成活率（95.12%）显著高于对照组（79.07%），观察组血管危象发生率（4.88%）则显著低于对照组（23.26%）。分析原因为对照组当病情变化时记录在护理记录单上，不能清晰体现皮瓣颜色、温度、皮肤张力、毛细血管充盈时间变化等细节，不利于对比观察。观察组按照FOCUS-PDCA程序中A（处理）中制订的“皮瓣的观察与护理流程”进行表格式的记录，方便了观察和对比;遵照“血管危象预警与处理流程”，及时发现异常并采取积极的应对措施，早期实施干预;严格“病房环境管理细则”要求内容，落实病房消毒、温湿度、陪客探视人员的管理，营造良好的治疗环境。加上对家庭支持系统的改进和患者情绪的稳定等措施，降低了血管危象的发生率，提高了皮瓣成活率，促进患者的康复。
综上所述，FOCUS-PDCA程序更详细地分析影响皮瓣移植患者驱体因素和心理因素，为患者制订专业化、个性化的最佳诊治方案和标准化干预流程，规范不同医务人员对患者的干预方法，改善了患者的心理状态，提升自我效能水平。同时降低了血管危象的发生率，提高了皮瓣成活率，最终达到促进患者康复、提高生活质量的目的，值得推广。
