“壮水之主以制阳光”法治疗青春早期寻常痤疮
杨坭 丁慧
[关键词]壮水之主，以制阳光;青春早期寻常痤疮;知柏地黄丸;肾阴亏虚
寻常痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于面颈部、胸背部等皮脂分泌旺盛的部位，多为对称分布，慢性病程，时轻时重，多发于15～30岁青年男女，部分患者至青春期后可逐渐缓解，少数至中年方愈，可遗留色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕[1]，严重影响患者的身心健康。西医认为痤疮的发病机理较为复杂，近年来发现主要与雄激素、皮脂腺分泌增加、毛囊皮脂腺开口过度角化及痤疮丙酸杆菌感染等四大因素相关，遗传因素、饮食、睡眠、情志、环境、内分泌等因素会加重痤疮[2]。中医称其为“肺风粉刺”，有关痤疮治法的记载，最早见于《外科正宗》：“粉刺属肺……总皆血热瘀滞不散。所谓有诸内、形诸外……内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”故众多医家多从肺经论治痤疮，或从脾胃、大肠论治，认为病机多为实热，虽部分显效，但对于一些特殊人群的痤疮尚不能尽愈，比如青春早期寻常痤疮（8～12岁），此类患者常常伴有性早熟的表现。性早熟是指男童9岁前，女童在8岁前呈现第二性征[3]。小儿阳常有余而阴不足，容易出现阴阳失衡，小儿肾常虚，肾阴不足不能制约肾阳，相火过盛，虚火循经上至头面则发为痤疮，天癸过旺之假象导致性征提前。小儿脏腑形气未充，且脾常不足，如用大量寒凉药物则更易伤脾，造成痤疮反复发作难以治愈。
丁慧教授在中医治疗损美性皮肤病、皮肤养护以及中医体质养生等方面，从中医的内服调养到外用治疗有自己的临床经验。笔者有幸随丁教授临诊，获益匪浅，现将其运用“壮水之主以制阳光”法治疗青春早期寻常痤疮的思路及经验总结如下。
1 青春早期寻常痤疮的病因病机
青春早期寻常痤疮的病因病机：一方面，青春早期痤疮患者多与先天禀赋不足及后天喂养有关。如孕母怀孕期间过食辛辣燥热之品或自身为阴虚体质，导致胎儿出生即是这种体质，张景岳说：“人之未生，则此气蕴于父母，是为先天之元气。”说明先天之阴不足乃是父母遗传所致的;或儿童后天营养失衡，长期嗜食肥甘厚味、滋补之品，培补太过，脏腑郁热，腎气过于亢盛，日久耗伤肾阴。
此外，丁慧教授指出，小儿脏腑形气未充是病因病机的另一方面。钱乙在《小儿药证直诀》云：“五脏六腑，成而未全……全而未壮也。”[4]青春早期痤疮患者五脏六腑、四肢百骸等物质基础虽早已成形，但尚未成熟和完善。明代万全在钱乙理论的基础上又提出小儿“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”的观点。小儿生长发育迅速，需要大量精微物质不断充养机体，然而脏腑功能不足，则精微物质的供应相对缺乏，由于机体的大量需求，则更易损伤阴液。在小儿的阴阳平衡之中，阳气虽居主导地位，但亦属稚阳，相对来讲则阴液更不足，故《景岳全书》云：“小儿阳常有余，阴常不足。”[5]阴阳失衡，阳相对偏亢，发为阴虚之火，虚火循经上炎则发为痤疮。因此，丁教授认为青春早期痤疮与肾、脾、肝、心、肺都密切相关，主要病位在肾，病机为肾阴亏虚。
2 “壮水之主以制阳光”法治疗青春早期痤疮的含义
“壮水之主，以制阳光”是对《内经·至真要大论篇》中“诸寒之而热者取之阴”这段经文的解释，用苦寒药治疗热病，则热不减反增，此为虚火，非实火，肾为真阴之主，阴不足则虚火上炎，治疗时应当滋阴以降虚火，使虚火潜于水，虚阳归于肾阴，阴平阳秘，则痤疮自愈。
肾主藏精，为人体元阴元阳之根本，《类经附翼·求正录》曰：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”青春早期痤疮的病因病机多为肾精亏虚，阴阳失衡，阴虚火旺，火旺非坎中阳旺，乃为虚火，往外透散力相对不足，故患者皮疹呈针尖至粟粒状粉刺，常连成片状，色红，少有脓疱型痤疮;《素问·上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”故丁教授指出青春早期痤疮患者往往肾水不足，相火妄动，天癸被迫提前而至，出现月经来潮的“假象”，然而此时脏腑精气尚不充足，则月经量少、月经周期不规律。
3 “壮水之主以制阳光”法在治疗青春早期寻常痤疮中的运用
内经云：“治病必求其本。”不可见火则用清降之法，要补益不足之阴。运用“壮水之主以制阳光”的思想治疗青春早期寻常痤疮，核心为补肾之阴，育阴潜阳，达到阴平阳秘，使火热自去。丁慧教授选用知柏地黄丸为基础方进行加减，知柏地黄丸是在“三补三泻”的六味地黄丸基础上加知母、黄柏而成，《本草从新》云：“黄柏能制命门膀胱肾中之火，知母能清肺金滋肾之化源。”[6]知母、黄柏合用有金水相生之妙，加强了滋肾阴，降相火的作用。方中熟地、山茱萸、山药三药合用可兼顾肝、脾、肾，即所谓“三阴并补”，滋肾育阴，肾水足则能制有余之火，使火藏于至阴之肾中;山药还擅补脾以助后天化生之源;凡补精者，必先“泻浊”，方可“存清”，故佐以泽泻利湿降浊，通利水道使邪水去则真水得养，又能引火下行，泻火之余而不损火之不足，并能防熟地之滋腻碍脾;牡丹皮味苦辛微寒，入心肾肝经，能治三经血中伏火，并能制山茱萸之温涩，《本草求真》云：“丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用。”茯苓味甘淡性平，虽为渗利之品，实能培土生金，与山药相伍补脾以助健运，此三药相合即所谓“三泻”，泻湿浊以生精，降虚火以养阴。研究表明[7]，知柏地黄丸能抑制下丘脑-垂体-生长轴的功能，使下丘脑的促性腺激素释放激素、垂体的卵泡刺激素、黄体生成素的基因表达水平下降，合成和分泌相关激素减少，延迟骨骼的成熟。据研究，知柏地黄丸还具有调节免疫力和抗炎的作用，从而抑制痤疮丙酸杆菌的增殖，达到治疗痤疮的目的。依据中医、西医理论揭示青春早期寻常痤疮以“壮水之主以制阳光”法为指导，给予滋阴清热可以取得良好的效果。
4 外部护理
多数儿童不注重面部皮肤的护理，每天使用冷水简单的清洗面部，不使用任何护肤品，使皮肤裸露在外，加之儿童后期皮脂分泌旺盛及皮脂腺导管角化，日久导致毛孔堵塞形成闭合性粉刺。因此，丁慧教授强调面部皮肤的日常护理对青春早期痤疮发病的影响也尤为重要。具体为：①局部清洁，使用弱酸性洗面奶，使用干净流动的温水（约37℃），用纯棉小方巾，在油脂分泌旺盛的部位轻轻地擦洗;②使用乳液进行保湿，防止皮肤水分的蒸发;③防晒，以防日晒使皮温增高，进而促使油脂分泌旺盛;④忌用手挤压、搔抓痤疮;⑤部分痤疮患者皮肤屏障受损，且长期外用抗痤疮药物，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感，因此，需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。
5 典型病例
王某，女，11岁。2019年3月初诊。主诉：反复颜面痤疮半年余。现病史：患儿家属代诉患儿半年前月经来潮后面部开始出现闭合性粉刺，平素喜食快餐及零食，性格急躁易怒。既往史：既往体健。过敏史：否认药物及食物过敏史。月经史：10 （3～4）/（28～45） 2019.2.15，平素月经量少，月经周期不规律。症见：颜面部散在粟粒状粉刺、丘疹，色红，连成片状，伴面油增多，形体消瘦，头发干枯少泽欠润泽，口咽干燥，喜冷饮，纳眠可，小便短黄，大便偏干。舌紅少苔，脉细数。
诊断：寻常痤疮，辨证：肾阴亏虚证。
方药：熟地10g，山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，黄柏15g，知母15g，黄精10g，女贞子15g，墨旱莲15g，地骨皮10g，银柴胡10g。7剂，每日1剂，煎煮两次，早晚分服。配合葡萄糖酸锌片、复合维生素B片口服。嘱：①少食辛辣甜腻之品及奶制品;②温水洁面，注意保湿、防晒;③注意休息，避免熬夜。
二诊，患者新发皮疹较前减少，丘疹颜色转淡，颜面部面油减少，纳眠可，小便调，大便稍干结。舌红少苔，脉细。上方加桔梗10g，五味子10g，续服14剂。三诊，患者颜面部皮疹明显消退，遗留色素沉着，仅额部见少许闭合性粉刺，头发较前润泽，其母代诉自服用中药后性格较前温顺，纳眠可，二便调。舌稍偏红，苔薄微黄，脉细。按原方续服7剂中药，再次嘱患者注意饮食、合理护肤。网络随诊患者皮疹未再复发，月经暂未来潮。
按：正常情况女子二七肾气充盛，肾精充盈，天癸在先天之精及后天之水谷之精的充养下逐渐成熟，下达冲任二脉使“任脉通，太冲脉盛”，冲任二脉血满则溢于子宫，从而出现月经。该患儿由于平素喜食快餐、零食等食物，过度的摄入外源性激素，丁慧教授认为激素乃助阳之品，日久伤阴，阴不足则引发相火，导致天癸过旺的假象，体内天癸代谢紊乱，则痤疮随之而生，并伴有性早熟的表现。治疗前后见图1～2。
6 讨论
肾为先天之本，亦是人体元阴元阳之根本，调节一身之阴阳，肾中阴阳失调可影响全身各个脏腑的阴阳，从而引起痤疮的发病。禤老认为肾在内，皮肤在外，生理上，一方面，肾中阴阳之气通过肾气的蒸腾作用供给皮肤营养和能量，发挥其正常的腠理开阖及防御外邪的能力，皮肤才能保持洁净、润泽;另一方面，皮肤良好的卫外防御功能，既能保证肾阴肾阳的能量不致外泄，又可阻止外邪侵入。病理上，肾阴肾阳的虚衰使皮肤司开阖和防御外来邪气的生理功能丧失，外邪长驱直入，进而引发痤疮[8]。岭南地区人体易感湿热之邪，此类患者可加用苍术、地骨皮、黑桑葚，既能祛湿热，又能兼顾阴虚之本而滋阴清虚热，打破传统使用寒凉之品清热，导致湿邪难祛，阴亦难补;小儿脾常不足，对于脾胃虚弱型患者，治疗上应以脾为要，在滋补肾阴的基础上兼以固护正气，可加用白术、太子参等健运脾胃之品;对于素体阳虚或者服用大量苦寒之品导致上热下寒的患者，此时治疗上不仅应补肾中真水，还应加入温阳之药以补坎中真阳，使肾水蒸腾循环有力，如肉桂、乌药、小茴香等温肾散寒，阴中有阳，阳中有阴，阴阳平衡，水火相济，引火归元，上焦虚火可灭，下焦虚寒尽除，则痤疮乃愈。青春早期痤疮涉及心、肺、脾、肝等多个脏腑，主要病位在肾，临床表现复杂多变，多伴有性早熟的表现，多为虚实夹杂、寒热错杂之肾阴虚内热病证，临床可参考运用“壮水之主以制阳光”法论治，其中代表性的方剂“知柏地黄丸”从下焦论治，临床辨证时要详察病机，灵活辨证加减用药，不必苛求原方。
