T-SPOT及PPD皮试阳性的病毒性脑炎一例

    何晓非 熊晓辉

    

    【关键词】?病毒性脑炎;T-SPOT;PPD

    中图分类号：R512.3?文献标志码：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.016

    病毒性脑炎是一种常见的中枢神经系统疾病，最常见为单纯疱疹病毒感染所致[1]，临床以头痛、发热、精神行为异常、意识障碍等为主要表现，病灶部位常位于一侧或双侧额颞叶，脑脊液检查细胞数及蛋白轻中度升高、糖氯化物正常，头颅CT检查可出现一侧或两侧额颞叶低密度灶，结合以上临床特征及影像学检查往往不易误诊。但是，部分病毒性脑炎患者发病早期可以没有特异性的影像学改变，以及在给予了正规抗病毒治疗后仍可持续较长时间的发热、脑脊液细胞数下降不明显，这些不典型临床特点可能使我们将病毒性脑炎误诊为其他性质的颅内感染如结核性脑膜脑炎。现报道1例T-SPOT及PPD皮试阳性，在治疗过程中误诊为结核性脑膜脑炎，并最终预后良好的患者。

    1?病历介绍

    患者，男，44岁，因“发作性意识丧失12小时”于2018年12月25日入院。发作时不伴肢体抽搐、口吐白沫、双眼向一侧凝视，发作前后无肢体无力麻木、吐词不清、头晕头痛、胸痛胸闷等。既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病、肝炎及结核等病史”。查体：心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神清，高级神经活动正常;双侧瞳孔等大形圆、直径约3 mm，直接及间接对光反射灵敏;眼球各向活动到位，伸舌居中，鼻唇沟无变浅;四肢肌力及肌张力正常;四肢腱反射对称存在;共济运动检查正常;双侧针刺痛觉正常;双侧病理征阴性;脑膜刺激征阴性。辅助检查，入院急诊头胸部CT：颅内未见明显异常（图1A），双肺散在钙化灶，左肺下叶片絮影，考虑炎变。血常规：WBC 14.0×109/L，NEUT% 90.1%，余无特殊。血糖：7.27 mmol/L。肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、心肌三合一无特殊。入院后完善：心肌三合一无明显异常。PCT、hs-CRP正常。复查血常规：WBC 10.6×109/L，NEUT% 80.1%，余无特殊。输血前检查无特殊。颈部血管彩超：无名动脉分叉处斑块形成;心脏彩超：三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。头颅血管CTA（图1B）：脑基底动脉环、双侧大脑前中后动脉及分支未见明显异常。入院后考虑诊断：短暂性脑缺血发作，给予丹红注射液30 mL ivgtt qd改善循环、阿司匹林肠溶片0.1 qd抗血小板聚集等对症治疗。入院后第2日患者出现阵发性发热、胡言乱语及认知功能明显下降。神经系统查体：神清，不语、理解力计算力等明显下降、反应迟钝;双侧瞳孔等大形圆、直径约3 mm，直接及间接对光反射灵敏;眼球各向活动检查不合作，伸舌居中，鼻唇沟无变浅;四肢肌力不合作，四肢自主活动可;四肢肌張力正常;四肢腱反射对称存在;共济运动检查不合作;双侧针刺痛觉检查不合作，痛刺激躲避灵敏;双侧病理征阴性;脑膜刺激征阴性。完善脑电图：中度异常脑电图;12月26日检查脑脊液常规提示：脑脊液压力200 mmH2O、WBC 140×106/L、RBC 200×106/L、单核细胞20%、多核细胞80%、潘氏蛋白定性（+-）。脑脊液生化：Cl 117.7 mmol/L、GLU 3.71 mmol/L、ADA 1.8 U/L、蛋白定量 0.42 g/L;脑脊液墨汁染色：未查见新型隐球菌。脑脊液一般细菌涂片：未查见细菌。脑脊液结核杆菌DNA阴性。结合患者临床表现、神经系统体征及脑脊液、脑电图检查结果，考虑患者病毒性脑炎可能性大，予阿昔洛韦注射液0.5 ivgtt q8h抗病毒、甘露醇125 mL ivgtt q12h联合甘油果糖250 mL ivgtt qd脱水降颅压及补液维持水电解质平衡等对症治疗，患者症状无明显改善，并出现持续性发热，最高体温达40℃左右，外送脑脊液自身免疫性抗体（-），血清T-SPOT（+），PPD皮试（+）。12月31日再次复查脑脊液常规：脑脊液压力160 mmH2O、WBC 160×106/L、RBC 100×106/L、单核细胞95%、多核细胞5%、潘氏蛋白定性（+-）。脑脊液生化：Cl 120.6 mmol/L、GLU 2.8 mmol/L、ADA 6 U/L、蛋白定量 1.45 g/L。脑脊液墨汁染色：未查见新型隐球菌。脑脊液一般细菌涂片：未查见细菌。考虑患者病情缓解不明显、持续性高热，抗病毒治疗后脑脊液细胞数及蛋白较前增加，血清T-SPOT（+）及PPD皮试（+），不能排除结核性脑膜脑炎可能，予停用阿昔洛韦抗病毒，同时予利福平0.45 qd、吡嗪酰胺0.5 tid、异烟肼0.6 ivgtt qd、乙胺丁醇0.75 qd联合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd诊断性抗结核治疗，患者体温逐渐恢复正常，入院12日后患者未再发热，但精神症状、认知功能无改善。再次复查头颅CT示（图1C）：左侧颞叶、岛叶大片低密度影并少许片絮稍高密度影，脑梗死并出血转化？患者头颅CT提示左颞叶、岛叶坏死也为病毒性脑炎常见发病部位，但不能排除结核感染所致血管内膜炎导致脑坏死可能。复查头颅血管CTA仍未见明显异常（图1D）。患者抗结核治疗后精神症状、认知功能改善不明显及复查头颅CT检查结果，仍不能排除病毒性脑炎可能，在诊断性抗结核治疗同时再次给予阿昔洛韦0.5 ivgtt q8h抗病毒治疗，患者未再胡言乱语及发热，认知功能较前好转。2019年1月10日复查脑脊液常规：脑脊液压力100 mmH2O、白细胞数30×106/L、红细胞计数360×106/L、潘氏蛋白定性（+）。脑脊液生化：蛋白定量0.72 g/L，余无特殊。结合患者治疗效果及脑脊液复查结果，综合考虑患者病毒性脑炎可能性大，予停用抗结核药，并继续使用阿昔洛韦0.5 ivgtt q8h抗病毒治疗至足疗程。1月13日患者病情好转出院。出院后1个月电话随访患者，患者认知功能好转，无胡言乱语及发热。

    2?讨论

    病毒性脑炎是由多种病毒感染所致的脑实质炎症反应，最常见为单纯疱疹病毒感染所致[1]。病毒性脑炎患者临床可表现为发热、头痛、恶心呕吐、癫痫发作、精神行为异常、意识障碍、认知功能障碍等，症状严重的患者往往遗留后遗症。其中，精神行为异常及认知功能障碍为病毒性脑炎患者最主要临床表现之一，文献报道[2]大约75%的病毒性脑炎患者出现精神症状。病毒性脑炎患者脑脊液检查白细胞数轻度升高，多在（50×106/L～100×106/L），以淋巴细胞或单核细胞为主，早期可能以多核细胞占优势，脑脊液蛋白轻到中度升高，糖氯化物正常[3]。本例患者以发作性意识障碍入院，入院后出现持续性发热、精神行为异常及认知功能障碍与病毒性脑炎常见临床表现相符，脑脊液检查白细胞及蛋白轻度升高、糖氯化物正常也符合病毒性脑炎特点。病毒性脑炎患者头颅CT检查50%左右可出现一侧或两侧颞叶或额叶低密度灶，在低密度灶中出现高密度灶提示出血转化，但在症状出现早期头颅CT检查可能是正常的，此时头颅MRI对早期诊断及显示病变区域帮助较大[4]。本例患者住院期间复查头颅CT显示左侧颞叶、岛叶大片低密度影并少许片絮稍高密度影的影像学特点与文献[4]报道的病毒性脑炎好发部位一致。但患者入院行头颅CT未发现明显异常的特点也与文献[4]相符合，提示早期怀疑病毒性脑炎的患者最好及早完善头颅MRI检查[5]或住院期间动态复查头颅CT以了解病灶变化情况，以免导致误诊的发生。虽然，本例患者临床表现、脑脊液检查结果及影像学检查均支持病毒性脑炎诊断，但在治疗过程中我们仍误诊为结核性脑膜脑炎，并给予了诊断性抗结核治疗。分析原因如下：第一，本例患者入院后给予阿昔洛韦抗病毒治疗，但患者仍持续性高热达7日，复查脑脊液提示细胞数及蛋白均较入院有升高，并且住院期间完善血清T-SPOT检测及PPD皮试提示阳性，从而让我们误认为抗病毒治疗无效，而错误地进行了诊断性抗结核治疗。文献[4]报道病毒性脑炎多急性起病，病后数日可出现持续性高热，这与本例临床特点相符。因此，对于高度怀疑病毒性脑炎的患者，在早期数日之内出现持续性高热不要轻易调整治疗方案，以免导致误诊的发生。第二，本例患者入院后行血清T-SPOT检测阳性，血清T-SPOT检测即为γ-干扰素释放试验，该试验对辅助检测诊断肺外结核具有较高的敏感性[6]，但其不能区分结核杆菌潜伏感染与活动性结核病和既往陈旧性结核，而血清T-SPOT检测阴性有助于排除结核病[7]，故结合本例患者的临床特点考虑血清T-SPOT检测及PPD皮试阳性可能为患者既往陈旧性感染，与本次发病无关。另外，该患者多次检查脑脊液均未发现糖氯化物下降，也与结核性脑膜脑炎的脑脊液特点不相符，由于我们忽视了这一点，而片面强调了血清T-SPOT检测阳性的意义，导致了误诊的发生。

    综上所述，病毒性脑炎与结核性脑膜脑炎临床特点表现有很多相似之处，早期往往不易区分，及早对怀疑病毒性脑炎患者行头颅MRI检查对于发现病灶至关重要。另外，我们不能以血清T-SPOT检测阳性作为结核诊断的确切依据，而应该结合患者的临床表现、脑脊液及影像学检查结果综合分析，才能做出正确诊断，避免误诊的发生。

    参?考?文?献

    [1]CHO T A，MCKENDALL R R.Clinical approach to the syndromes of viral encephalitis，myelitis，and meningitis[J].Handb Clin Neurol，2014，123：89-121.

    [2]ZHAO L，ZHOU M K，WANG B，et al.Clinical characteristics and outcome of clinically diagnosed viral encephalitis in southwest China[J].Neurol Sci，2015，36（12）：2191-2197.

    [3]BALE J F JR.Virus and immune-mediated encephalitides：epidemiology，diagnosis，treatment，and prevention[J].Pediatr Neurol，2015，53（1）：3-12.

    [4]吴江，贾建平.神经病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：100-105.

    [5]MISRA U K，KALITA J，PHADKE R V，et al.Usefulness of various MRI sequences in the diagnosis of viral encephalitis[J].Acta Trop，2010，116（3）：206-211.

    [6]LALVANI A，PATHAN A A，MCSHANE H，et al.Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（4）：824-828.

    [7]SHI X C，ZHANG L F，ZHANG Y Q，et al.Utility of T-cell interferon-γ release assays for etiological diagnosis of classic fever of unknown origin in a high tuberculosis endemic area：a pilot prospective cohort[J].PLoS One，2016，11（1）：e0146879.

    （收稿日期：2020-05-31?修回日期：2020-08-02）

    （編辑：梁明佩）