头皮扩张术结合毛发移植术治疗大面积瘢痕性秃发

    王勇李兴东 马文熙

    [摘要]目的：探讨一种治疗大面积瘢痕性秃发的更理想的治疗方案。方法：选取笔者医院2016年1月-2018年12月收治的77例大面积瘢痕性秃发的患者，综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、本人期望值，瘢痕的面积、位置、硬度等特点以及供区的条件等，分别采取头皮扩张术结合毛囊单位移植技术（Follicular unit transplantation，FUT）及（或）毛囊单位提取技术（Follicular unit extraction，FUE）进行治疗。结果：77例大面积瘢痕性秃发患者术后均获得了比较满意的效果。结论：大面积瘢痕性秃发治疗难度大，但根据患者情况综合评估，将头皮扩张术和自体毛发移植术（FUT、FUE）灵活组合应用，均可获得比较满意的治疗效果。

    [关键词]瘢痕性秃发;大面积;头皮扩张术;毛囊单位移植技术（FUT）;毛囊单位提取技术（FUE）

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0064-03

    Scalp Expansion Combined with Hair Transplantation for Treatment of Large Area Cicatricial Alopecia

    WANG Yong1，LI Xing-dong1，MA Wen-xi2

    （1.Department of Cosmetic Surgery，Beijing Barley Medical Beauty Hospital，Beijing 100021，China;2.Department of Burn and Plastic Surgery，Zhongda Hospital Southeast University，Nanjing 210009，Jiangsu，China）

    Abstract： Objective? To investigate a more ideal strategy to manage large? cicatricial alopecia. Methods? We selected 77 patients with large cicatricial alopecia who were treated in our hospital between January 2016 to December 2018. The According to the patients' sex， age， physical condition，expectations， and the size， location， and hardness of the scarring lesions， we treated with scalp expansion combined with FUT and/or FUE. Results? After surgery 77 patients with large cicatricial alopecia achieved very satisfactory results. Conclusion? It is difficult to treat large area cicatricial alopecia. But according to the comprehensive evaluation of patients， scalp expansion combined with autologous hair transplantation （FUT， FUE） can achieve satisfactory therapeutic effect.

    Key words： cicatricial alopecia; large area; scalp expansion; follicular unit transplantation （FUT）; follicular unit extraction （FUE）

    在自体毛发移植的临床工作中，经常会遇到一些大面积瘢痕性秃发的患者，造成大面积瘢痕性秃发的原因主要有烧伤、烫伤、头皮撕脱等原因，大面积瘢痕性秃发对患者造成了严重的心理影响，使其工作、生活、学习、恋爱等受阻。在美容外科，头皮扩张术是大面积瘢痕性秃发治疗的首选方法[1]，毛发移植应用于临床后，大面积瘢痕性秃发的治疗方法有了更多的选择，如何有效组合头皮扩张术和毛发移植[毛囊单位移植技术（Follicular unit transplantation，FUT）及（或）毛囊單位提取技术（Follicular unit extraction，FUE）]的各种方法，在对患者工作、学习、生活影响较小的情况下获得更好的术后效果，将是本文探讨的重点。

    1? 临床资料

    本组共77例患者，其中男性46例，女性31例，年龄12～56岁，烧伤后瘢痕性秃发23例，烫伤后瘢痕性秃发54例，瘢痕性秃发面积138～288cm2。

    2? 手术方法

    2.1 手术方法的选择：根据患者瘢痕性秃发的位置、面积、瘢痕的硬度、活动度、血供等情况以及供区面积、毛发密度等进行综合评估，根据评估结果分别采用头皮扩张术结合FUT或（和）FUE等方法治疗。

    2.2 头皮扩张术

    2.2.1 扩张器的选择：根据瘢痕性秃发的面积、形状及供区条件选择扩张器的形状及容量，每修复1cm2秃发区需要扩张的容量为3.0～3.5ml[2]。在供区条件允许的情况下，尽量选择大容量的扩张器，以获得充裕的组织量[3]。头部多数情况下选择长方形、圆柱形、肾形的扩张器。

    2.2.2 一期扩张器的置入：选择临近瘢痕容易扩张和便于二期手术的有毛发部位埋置扩张器，手术切口一般选在瘢痕与周边有毛发部位交界处或瘢痕组织一侧距交界处1.0～2.0cm，切口与扩张器边缘相平行。依次切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，在帽状腱膜下与颅骨骨膜之间向毛发区域进行剥离，剥离范围比扩张囊周围大0.5～1.0cm，充分止血。扩张囊放置前应注入适量生理盐水（总体积的10%～20%），检查扩张囊有无渗漏，确认完好后置入，平铺扩张器，防止折叠、成角，注射壶外置或置入皮下，置入皮下时注射面向上。在距切口边缘0.5～1.0cm处将皮瓣组织与深层组织缝合数针，再缝合切口，以防扩张器移位到切口深面，减少切口开裂或扩张器外露。扩张器置入后在扩张器下面组织腔隙最底部放置负压引流管，引流管中的引流液变为淡黄色后拔除引流管，一般1～3d。切口缝合后再次注入适量生理盐水，以证实注射壶、扩张囊、导管是否正常。根据瘢痕性秃发面积大小，一次可置入1个或多个扩张器。

    2.2.3 扩张器注水扩张：术后5～7d开始注入生理盐水，3～5d 1次，每次注入量为扩张器容量的10%～15%，以患者头皮稍发白或轻度胀痛为度[4]，一般早期注入量大，后期逐渐减少，当皮肤扩张到预定量后，维持3～4周，以减轻后期皮瓣回缩程度。

    2.2.4 二期扩张器取出和扩张皮瓣转移修复瘢痕：在原切口逐层切开至帽状腱膜下，取出扩张器，形成扩张皮瓣，在保留足够组织覆盖供区的同时将扩张皮瓣作滑行推进或旋转，覆盖瘢痕性秃发区，将可覆盖的瘢痕性秃发区切除，用扩张皮瓣修复缺损。在皮瓣内面形成纤维包膜处增加松弛切口，有利于皮瓣扩展，减少回缩。

    2.3 毛发移植术

    2.3.1 FUT：在头颅侧后部的优势供区内，根据所需种植的毛囊数量及后枕部毛发密度确定头皮条的长度和宽度并进行设计，供区常规碘伏消毒铺巾后用含有1：200 000肾上腺素的0.5%的利多卡因行局部麻醉并注射膨胀液，麻醉满意后切取头皮条，切取头皮条时刀片应与毛发生长的方向平行切取，切开深度为5～6mm，略深于毛囊球部，在皮下脂肪层[5]。切口双层缝合。切下的头皮条交给分离师，分离师将头皮条逐渐切割成块、片、直至分离成单根或多根的毛囊单位，完美的移植物一般呈梨形，毛乳头周围有脂肪保护，没有多余的表皮[6]，然后将毛囊按10个一堆、一排10堆整齐排列于铺有盐水纱布的小碗中，碗中的毛囊始终保持湿润，小碗置于冰碗上，以确保毛囊的低温水化保存（1℃～4℃）。毛囊植入时取仰卧位，术区消毒后种植区周围行局部浸润麻醉，种植区肿胀麻醉，麻醉效果满意后发际线前2～3排用0.1mm×1.0mm宝石刀打孔，方向与该部位毛发正常生长方向一致，其余种植区用0.1mm×1.2mm宝石刀打孔，然后用微针（植发笔）将装好的毛囊植入孔内，也可用微针直接种植。种植完成后用生理盐水清洗植发区，供区无菌纱布及绷带加压包扎。

    2.3.2 FUE：术前做血常规、凝血功能、心电图等相关化验检查，术区备皮，术区毛发仅保留1～2mm长度。取发时患者取俯卧位，供区常规消毒铺巾，用含有1：200 000肾上腺素的1%利多卡因阻滯枕大神经，0.5%的利多卡因在供区周围行局部浸润麻醉，中间行肿胀麻醉，肿胀液可增加毛囊间隙，减少取发时对毛囊的损伤。麻醉满意后用电动毛囊提取机提取毛囊，提取时取针的方向要平行于毛发的生长方向，取出的毛囊交予分离师在放大镜下将毛囊周围过多的组织及表皮组织去除，制备成毛囊单位备用。毛囊放置于铺有生理盐水纱布的小碗中，小碗置于冰碗上，毛囊分离完毕后置于恒温箱保存（1℃～4℃）。

    3? 结果

    3.1 本组共77例患者，均采用头皮扩张术结合自体毛发移植术治疗，经1～2次手术，瘢痕性秃发区完全修复，所有病例术后毛发生长良好，外观自然。

    3.2 典型病例：某男，15岁，烧伤后瘢痕性秃发12年。瘢痕性秃发区位于右顶、颞、枕部，面积约12cm×21cm。采用头皮扩张术结合自体毛发移植技术治疗，第一次采用头皮扩张术，分别在顶、枕部置入3个扩张器，容量150～300ml，术后7d开始注水，每次注入扩张器容量的10%～15%，3～5d注水一次，扩张满意后行瘢痕切除、皮瓣转移修复。6个月后采用FUE修复第一次术后形成的瘢痕。术后瘢痕性秃发完全修复，原瘢痕处覆盖良好，毛发分布均匀、外观自然。见图1～5。

    4? 讨论

    皮肤软组织扩张术从1976年Radovan和Schulte研究并开始应用后，越来越多的整形外科医生开展这项工作。由于皮肤扩张术后获得的“额外”皮肤其色泽、质地、结构和毛发均与受区相匹配，是理想的修复材料，并且扩张产生的皮瓣多数能保存感觉神经、且供区继发畸形小，是一种安全、有效、可广泛应用的整形外科新方法。皮肤扩张术广泛应用于瘢痕、瘢痕性秃发、组织缺损、器官再造、肿物切除后创面等[7-10]。头皮扩张术修复瘢痕性秃发的优点有：①可以同时埋置几个扩张器，一次即可修复较大面积的瘢痕性秃发;②头皮扩张、皮瓣转移后不仅去除了瘢痕，而且毛发生长均匀、浓密、外观好[2]。头皮扩张术也有明显的缺点：①每次头皮扩张术均需两期手术，部分大面积瘢痕性秃发需要2次甚至2次以上头皮扩张才能修复，费时是其最大的缺点[3-4];②每次头皮扩张术后均形成新的瘢痕，不能够完全修复瘢痕;③采用头皮扩张术修复瘢痕后，毛发的生长方向有时达不到被修复部位毛发的自然生长方向，影响外观;④头皮扩张皮瓣转移修复瘢痕后多余的“边角料”会被丢弃，造成了毛囊资源浪费。1959年N Orentreich首先应用自体毛发移植治疗男性秃发，并提出了毛发供区优势（donor dominance）的理论[11]。自体毛发移植的理论基础为：自体毛发移植是指提取后枕部优势供区的健康毛囊，在立体显微镜下分离成结构完整的FUs，均匀种植于脱发部位（受区），移植后于受区重新生长出的毛发在生长周期、色泽、粗细等方面均保持供区原有特性[12-13]。自体毛发移植经过多年的发展和改进，目前主要以毛囊单位移植技术（FUT）和毛囊单位提取技术（FUE）两种方法[14-15]。自体毛发移植与头皮扩张术相比，具有手术时间短、创伤小、恢复快、术后对患者工作生活影响小等优点，更易被患者接受。自体毛发移植可用于各种类型的脱发（秃发）的治疗，较小面积的瘢痕性秃发采用FUT或FUE治疗即可获得满意的效果[16-17]，对于大面积的脱发（秃发），采用FUT结合FUE的方法可取得较满意的术后效果[18]。但对于瘢痕性秃发面积≥50%头皮面积的大面积瘢痕性秃发患者，自体毛发移植需要2次甚至多次手术才能达到较满意效果，部分大面积瘢痕性秃发即使经过多次毛发移植也难以达到较满意的效果。取发次数或数量过多又会影响后枕部美观。如果结合头皮扩张术，理论上既能减少头皮扩张的次数或减少置入扩张囊的个数、可修复头皮扩张术后形成的条状瘢痕，又能够种植出外观自然的发际线，同时也解决了通过自体毛发移植修复大面积瘢痕发源不足的问题，可谓一举多得，但相关文献报道很少，本文采用头皮扩张术结合毛发移植术治疗大面积瘢痕性秃发，均取得了较满意的效果。

    本文典型案例为15岁男性患者，瘢痕性秃发面积约12cm×21cm，瘢痕面积大，适合采用头皮扩张术进行修复。采用头皮扩张术修复大面积瘢痕性秃发的文献报道也较多[3-4]。但是采用头皮扩张术，即使一次多埋置几个扩张囊，使扩张后转移的皮瓣能够完全修复现有瘢痕，术后依然会形成新的切口瘢痕，且发际部分不够自然。近年来采用自体毛发移植技术修复瘢痕性秃发的报道也较多[16-17，19]，但对于像本文案例一样瘢痕面积≥50%的患者，仅用毛发移植也不易获得满意效果。本案例第一次手术采用头皮扩张术，修复了大部分瘢痕，并利用头皮瓣转移时废弃的“边角料”分离成单位毛囊后种植发际线及未修复的瘢痕，6个月后采用自体毛发移植术（FUE）修复头皮扩张术后形成的条状瘢痕，术后大面积瘢痕完全被修复，头发（尤其是发际线）外观非常自然，医患双方均非常满意。

    总之，对于大面积瘢痕性秃发，根据患者瘢痕性秃发面积大小、瘢痕性秃发的部位、残存毛发多少、患者的意愿等情况进行综合评估，将头皮扩张术和自体毛发移植术（FUT、FUE）灵活组合应用，均能获得较满意的术后效果。

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    [收稿日期]2019-09-25

    本文引用格式：王勇，李兴东，马文熙.头皮扩张术结合毛发移植术治疗大面积瘢痕性秃发[J].中国美容医学，2020，29（9）：64-66.