慢性病患者居家护理模式研究现状

    黄彩妹 陆柳雪 韦素雨

    【关键词】 慢性疾病;居家护理;影响因素;对策

    中图分类号：R47 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.018

    随着老龄化进程的加快与疾病谱的改变，慢性病发病率逐年上升，我国目前确诊的慢性病患者约有2.6亿人[1]。慢性病因病程长、并发症多、无法治愈，很多患者长期医疗照护都是在社区家庭中进行。慢性病患者、空巢老年人等院外护理需求高达90%以上[2]，需求内容种类繁多;有些慢性病患者对肌肉注射、静脉输液等侵入性护理操作需求较高[3]。由此可见以电话、微信等方式无法满足患者多元化院外护理需求，一些侵入性护理必须由专业护士上门护理，然而我国开展护士到患者家中提供居家护理服务较晚，还处于探索阶段，没有形成规范的居家护理服务体系，影响居家护理的发展[4]。现对国内外相关居家护理服务文献进行归纳总结，希望能为我国建立规范的居家护理服务体系提供依据。

    1 相关概念

    1.1 延续护理概念

    延续护理是指通过一系列的行动设计，确保患者在不同医疗护理场所（如从医院到社区、家庭）受到不同层次的连续性护理服务[5]。我国主要通过建立护士门诊、延续护理服务部、家庭访视、电话回访、创建网络平台等5种方式为患者提供延续性护理服务[6]。

    1.2 居家护理概念

    居家护理主要是指护士到患者家中提供专业性护理服务，达到疾病预防、健康维护与健康促进的目标[7]。居家护理是延续护理提供服务的基本形式之一，两者的概念有一定的重合。

    2 居家护理服务模式

    提供居家护理的机构包括社区卫生服务机构、医院延续护理服务部及第三方护理机构[8]，主要是由全职和兼职护士提供居家护理服务，按提供居家护理服务机构可归纳为4种居家护理模式。

    2.1 社區卫生服务机构提供居家护理模式

    这种居家护理模式主要是由社区护士提供居家护理服务，工作时间由社区卫生服务机构支配，享受特定福利和待遇。国外早期慢性病居家护理主要在社区开展，很多国家已经将社区居家护理作为国家卫生保健系统的重要组成部分，构建了完善的社区居家护理服务系统，主要提供注射药物、伤口护理、管道护理等，能够真正为居家患者解决实际问题[9]。我国居家护理主要在社区开展，社区护士是居家护理的主力军。我国社区居家护理发展较晚，近年来随着国家发展，社区居家护理得到了初步的发展。有学者调查[10]30个社区卫生服务机构，发现一年内有54.7%社区护士给居民提供上门护理，主要护理项目有静脉输液1116例次;皮下注射、肌肉注射92例次;插或拔尿管71例次等。由此可见，我国社区居民对一些侵入性护理需求较高，然而我国社区护士提供居家护理服务意愿较低[11]，影响了社区居家护理发展。

    2.2 依托医院提供居家护理模式

    这种居家护理模式主要是由医院护士为出院患者供居家护理服务，工作时间由医院支配，享受医院提供的福利和待遇。国外这种居家护理服务模式发展较好，如日本的医院通过建立护理访问站，为出院患者提供居家护理，根据患者居家护理需求，由医院派护士为患者提供引流管冲洗、换药、输液等服务[12]。目前我国很多医院建立延续护理服务部，为出院患者提供居家护理服务，如暨南大学第一附属医院建立直属于医院的延续护理服务部，由以护士为主导的多学科团队为出院有居家护理需求的患者提供居家护理，并取得较好的成效，得到患者、家属及医院领导的肯定[13]。构建该居家护理模式过程中医院需投入大量的人力和物力，而医院护士非常紧缺，真正开展居家护理服务的医院较少。有研究[14]发现医院护士为出院患者提供居家护理服务意愿较低，导致该模式的居家护理发展缓慢。

    2.3 医院-社区-家庭居家护理服务模式

    该居家护理服务模式主要是由医院和社区护士共同协作为患者提供居家护理，这种模式一定程度上可以弥补前两种模式的缺点。高级别医院应积极主动地发挥技术优势，加强对社区护士技术指导，让医院内优质护理在社区家庭中延伸。国外很多国家，借助完善的社区卫生服务系统，医院与社区居家护理服务对接工作做得较好，主要从多学科团队合作、院内外协调转诊、院内外信息传递等3个方面展开研究，取得较好效果[15]。我国在医联体形势下，部分医院与社区进行点对点的对接建立，形成医院与社区联动服务机制[16] ，然而医院与社区衔接方式与衔接内容研究较少，可能与我国社区发展尚不完善，无相关部门协调有关，阻碍了医院-社区-家庭居家护理服务模式的发展。

    2.4 “互联网+”居家护理服务模式

    “互联网+”居家护理服务模式主要是由与第三方护理机构签约的护士提供居家护理服务。护理机构建设居家护理服务平台，患者通过平台进行网上申请，护士网上抢单，抢单成功后到患者家中提供护理服务，护士以这种方式提供居家护理比较灵活。国外该模式发展相对完善，如美国签约护士在完成所在医院的工作后，利用个人业余时间，以流动执业的方式与第三方护理机构签约进行兼职，为患者提供居家护理，护理机构为护士购买职业保险，确保护士在执业期间有保障，护士的参与程度较高[17]。国外对于提供居家护理过程监控比较到位，如澳大利亚患者家中一般都安装紧急救助呼叫器，护士在提供居家护理发生突发事件时，启动这个设备，相应机构会快速反应和实施紧急救援[18];美国相关机构通过远程监测在家输液或治疗的患者，保证高质量的居家护理服务[9]。近年来，随着移动医疗和共享经济的发展，2015年国内一些大型医院成立了“互联网+”医疗云医院，广东省成为国内首个试点实施护士多点执业的省份，出院患者可以利用互联网平台预约即可在家享受导尿、换药等护理服务，我国“互联网+”居家护理服务模式得到了初步的发展[19]。为了满足患者居家护理需求，2019年国家确定六个省份作为“互联网+”居家护理试点省份，该居家护理模式得到进一步发展。目前我国对处方护士的准入资质和处方内容尚存在争议，尚未全面放开护士处方权[20]，影响护士提供居家服务意愿。有调查[21]显示三级医院护士参与“互联网+”居家护理服务意愿程度仅为67.1%，护士较低的服务意愿制约了该居家护理服务模式的发展。

    3 促进居家护理发展对策

    3.1 建立规范的居家护理服务体系

    规范的护理服务体系是确保高质量居家护理的先决条件。我国虽然开展了多种形式的居家护理模式，但是还没有形成规范的服务体系，缺乏完善的居家护理服务流程和专门的居家护理组织管理机构[22]。可以借鉴国外经验完善我国居家护理服务体系，首先制定居家护理服务流程：全面详细评估患者，确定其护理需求，建立患者信息档案，制订居家护理计划，上门提供服务，评价和记录护理结果;其次研制居家护理评估单和记录单;再次完善我国居家护理工作过程的监测与管理;最后建立相应的居家护理管理机构，形成规范的管理制度。各种居家护理服务模式，根据各自服务模式特点，建立适合自身的居家护理服务体系，多种居家护理模式共同发展，促进我国居家护理快速发展，满足居民日益增长的居家护理需求。

    3.2 建立健全的法律法规

    健全的法律是规范居家护理各环节的重要保障，也是确保居家护理有序发展的必要保障。居家护理工作是在患者家中进行，发生突发事件时，如何请求支援、封存现场实物等，目前尚无确切的法律依据，一旦发生意外，护士将无法得到相应的法律保护。国家应根据各种居家护理模式特点，有针对性地制定和完善相应政策及法律法规，确保居家护理有序良好发展。有学者建议将护士多点执业纳入政策[23]，确保护士得到相应的保障，提高护士服务意愿，促进居家护理发展。

    3.3 完善收费标准和医保政策

    目前我国尚无统一的居家护理收费标准，如肌肉注射、静脉输液等侵入性居家护理项目收费普遍较低，而康复护理、饮食指导、用药护理等项目不产生费用[24]。我国长期护理保险制度不完善，还处在探索阶段，目前只是在指定城市试行[25]。居家护理的费用还没有纳入社会保险报销范畴，难以有效推动居家护理服务的发展。我国相关部门应根据目前各模式开展的居家护理项目，制定统一的居家护理项目收费标准，加快发展和完善我国长期护理的保险制度，确保患者进行居家护理时费用有所保障。有学者[26]建议将居家护理服务项目纳入社会医疗保险覆盖范围内，让更多患者在可进行居家护理的情况下选择居家护理，而不是选择去住院，促进居家护理的发展。

    3.4 壮大居家护理人才队伍

    高水平居家护理人才是居家护理开展的必备条件。我国社区护士技术力量薄弱，护理能力不足，无法为患者提供高质量的居家护理[27]，大部分优质护理资源在综合医院，而医院护士参与居家护理服务意愿又比较低[28]。我国对于提供居家护理护士准入制度也不完善，缺乏培养和培训居家护理人员标准，导致护士能力参差不齐[29]。国外对提供居家护理护士资质要求较高，有严格的入选标准[30]。我国有学者[31]研究发现具备10年以上临床工作经验的护士广泛受到居家患者认可。提供居家护理机构可以通过专业的培训提高护士专业知识和能力，同时鼓励综合医院的护士通过相应的居家护理平台，积极参与到居家护理服务中。國家应完善相关政策及法律法规，减轻护士心理负担，提高护士参与意愿，壮大居家护理队伍，促进居家护理快速发展。

    4 总结

    慢性病患者居家护理需求越来越高，居家护理不仅可以改善患者的健康状况，提高患者生存能力，减少并发症的发生，降低患者再入院率，而且能较好满足患者多元化居家护理需求[32]。我国已经逐渐开展多种居家护理模式，国家应根据制约居家护理发展的影响因素，采取针对性的对策，促进各种居家护理模式共同发展，更好推动我国居家护理服务顺利开展，满足慢性病患者日益增长的居家护理需求。

    参 考 文 献

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    （收稿日期：2020-02-03 修回日期：2020-03-06）

    （编辑：王琳葵 梁明佩）