桂西地区720例上消化道出血患者的病因分析

    周昌衡 周喜汉

    

    【摘要】 目的 研究桂西地区上消化道出血的病因及不同年龄段患者出血病因构成分布情况。

    方法 回顾性分析2014年1月至2018年12月于右江民族医学院附属医院临床诊断上消化道出血并行胃镜检查确诊的住院患者的临床资料，包括姓名、性别、年龄、入院时间、发病病因、临床表现、胃镜结果等，并按年龄分组对上消化道出血病因构成比等进行分析。

    结果 共有720例住院患者接受胃镜检查，结果显示上消化道出血的主要病因构成为消化性溃疡、肝硬化并食管-胃底静脉曲张破裂出血、胃癌、食管-贲门黏膜撕裂综合征、急性胃黏膜病變，分别占61.25%、27.64%、4.03%、3.75%、2.91%;上消化道出血好发于中年人和老年人，分别占50.4%、33.1%;十二指肠溃疡发病比例由高到低依次为青年组、中年组、老年组（P<0.017）;中年组食管胃底静脉曲张破裂出血发病比例高于青年组、老年组（P<0.017）;老年组胃溃疡发病比例高于青年组、中年组（P<0.017）;老年组复合溃疡发病比例高于中年组（P<0.017）;老年组胃癌发病比例高于青年组、中年组（P<0.017）;青年组食管-贲门黏膜撕裂综合征发病比例高于老年组（P0.017）。

    结论 上消化道出血病因构成分别为消化性溃疡、肝硬化并食管-胃底静脉曲张破裂出血、胃癌、食管-贲门黏膜撕裂综合征、急性胃黏膜病变;消化性溃疡是各个年龄段患者发生上消化道出血的主要原因，肝硬化并食管-胃底静脉曲张破裂出血在中年组发病比例较高，胃癌导致的上消化道出血发病比例随年龄增长而升高，食管-贲门黏膜撕裂综合征在青年组发病比例较高，急性胃黏膜病变可发生于各个年龄组。

    【关键词】 上消化道出血;胃镜检查;病因

    中图分类号：R573.2 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.011

    【Abstract】 Objective To study the causes of upper gastrointestinal bleeding（UGIB） and their distribution in patients of different ages in western Guangxi.

    Methods The clinical data of inpatients diagnosed with UGIB and further confirmed by gastroscopy in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from January 2014 to December 2018 were analyzed retrospectively，which included name，sex，age，admission time，causes，clinical manifestations，gastroscopy results，etc.At the same time，the etiological composition of UGIB was analyzed according to age groups.

    Results A total of 720 hospitalized patients received gastroscopy.The results showed that the main causes of UGIB were peptic ulcer，cirrhosis with esophagogastric varices bleeding（EGVB），gastric cancer（GC），Mallory-Weiss syndrome（MWS），and acute gastric mucosal lesions（AGML），accounting for 61.25%，27.64%，4.03%，3.75% and 2.91%，respectively.UGIB was more common in middle-aged people （50.4%） and the elderly （33.1%）.The incidence rate of duodenal ulcer from high to low was youth group，middle-aged group and elderly group（P<0.017）.The incidence rate of cirrhosis with EGVB in the middle-aged group was higher than that in the youth group and the elderly group （P<0.017）.The incidence rate of GC in the elderly group was higher than that in the youth group and the middle-aged group（P<0.017）.The incidence rate of complex ulcer in the elderly group was higher than that in the middle-aged group（P<0.017）.The incidence of GC in the elderly group was higher than that in the youth group and the middle-aged group（P<0.017）.The incidence rate of MWS in the youth group was higher than that in the elderly group（P0.017）.

    Conclusion The causes of UGIB are peptic ulcer，cirrhosis with EGVB，GC，MWS，and AGML.Peptic ulcer is the main cause of UGIB in patients of all ages.Cirrhosis with EGVB is more likely to be seen in the middle-aged group.The ratio of UGIB caused by GC increases with the increase of age.The incidence rate of MWS is higher in the youth group，and AGML can occur in all age groups.

    【Key words】 UGIB;gastroscopy;causes

    上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是临床上常见的危急重症，发病急，进展快，多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来就诊，漏诊、延诊、误诊的情况时常发生。据国内外流行病学报道[1～2]，UGIB每年发病率为100/10万～180/10万，病死率高达5%～10%。其病因多且复杂，常见病因国内外的报道不一，不同地区、不同民族的UGIB发病特点有所差别，不同病因导致的UGIB的临床诊疗流程也不尽相同[3]。桂西地区是广西壮族自治区西部地区的统称，地处祖国南疆，是少数民族聚居最多的地区之一，受经济发展相对落后、人群文化程度不高、生活质量低下、饮食生活不规律、自然环境等因素长期影响。近年来，随着社会经济的飞速发展，人民生活水平条件改善，生活方式多样化、药物滥用、人口老龄化进程加速，UGIB临床疾病譜可能发生了改变[4]。目前关于桂西地区UGIB的病因构成、发病特点及相关因素研究较少。本研究通过分析近5年来桂西地区UGIB病因及不同年龄段患者出血病因构成分布，为制定一个面向本地区UGIB防治方案，提高本地区诊疗水平提供理论依据。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    选取2014年1月至2018年12月因UGIB在右江民族医学院附属医院经临床诊断后行胃镜检查确诊的720例上消化道出血住院患者作为研究对象。其中男性617例，女性103例，男女比例5.99∶1;年龄最小12岁，最大90岁，平均（52.41±14.37）岁。

    1.2 诊断标准

    参照急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[5]（2018年，杭州）以及肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识[6]（2019版）。

    1.3 纳入标准

    （1）研究对象为2014年1月至2018年12月在右江民族医学院附属医院经临床诊断且行胃镜检查确诊出血病因，并且户口所在地登记地址或常驻地址为桂西地区;（2）符合诊断标准且行胃镜检查;（3）临床病历资料保存完整且可查阅。

    1.4 排除标准

    （1）口、鼻、咽喉疾病引起的出血;（2）上、下呼吸道疾病引起的咯血;（3）食物源性或药物源性黑便且大便潜血试验检查正常者;（4）小肠、结肠、肛门等全身性疾病引起的出血;（5）未行胃镜检查（包括有胃镜检查禁忌证或患者拒绝行胃镜检查）;（6）临床病历资料缺失或保存不完整的病例;（7）中途转外科或转院治疗的病例;（8）病情未见好转、病因诊断不明确而自动出院或放弃治疗的病例;（9）不重复纳入同一病因多次入院患者。

    1.5 研究方法

    通过右江民族医学院附属医院病案科检索收集纳入研究对象患者的住院临床资料，包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、发病病因、临床表现、胃镜结果等进行分析。

    1.6 观察内容

    （1）将720例纳入研究的UGIB患者根据年龄分组，其中青年组（<40岁）119例，中年组（40～59岁）363例，老年组（≥60岁）238例;（2）观察分析近5年来UGIB的病因及不同年龄阶段UGIB患者病因构成分布情况。

    1.7 统计学方法

    所有数据资料采用WPS Office 2019和SPSS 25.0软件进行统计学处理，计数资料以率或构成比（%）表示，两样本率的比较采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果

    2.1 UGIB病因构成比

    共720例因UGIB行胃镜检查的住院患者，216例患者接受急诊胃镜检查，504例患者接受非急诊胃镜检查;根据电子胃镜检查结果显示：消化性溃疡（peptic ulcer，PU）出血441例，占61.25%，其中十二指肠溃疡256例，占35.56%，胃溃疡125例，占17.36%，复合溃疡60例，占8.33%;食管-胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric varices bleeding，EGVB）199例，占27.64%;胃癌（gastric cancer，GC）出血29例，占4.03%;食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome，MWS）27例，占3.75%;急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesions，AGML）21例，占2.91%;Dieulafoy病、胃间质瘤、食管憩室各1例，各占0.14%。

    2.2 不同年龄组UGIB患者的不同病因构成分布

    纳入研究对象的平均年龄（52.41±14.37）岁，其中男性平均年龄（51.48±14.09）岁，女性平均年龄（58.01±14.82）岁，男性发病平均年龄低于女性（t=-4.322，P<0.01）。因胃间质瘤、食管憩室、Dieulafoy病属于少见病因出血类型且病例数较少，统计学计算存在失真或偏倚，故不参与统计分析比较和讨论。见表1。对各个年龄组UGIB患者的不同病因构成分布情况整体比较分析：三个年龄组不同病因构成分布差异有统计学意义（χ2=98.813，P<0.001）;各个年龄组UGIB患者的不同病因组间比较，（1）青年组与中年组：χ2=33.535，P<0.001;（2）青年组与老年组：χ2=64.031，P<0.001;（3）中年组与老年组：χ2=45.849，P<0.001。

    十二指肠溃疡发病比例由高到低依次为青年组、中年组、老年组（P<0.017）;中年组EGVB发病比例高于青年组、老年组（P<0.017）;老年组胃溃疡发病比例高于青年组、中年组（P<0.017）;老年组复合溃疡发病比例高于中年组（P<0.017）;老年组GC发病比例高于青年组、中年组（P<0.017）;青年组MWS发病比例高于老年组（P0.017）。

    3 讨 ?论

    近年来，随着社会经济的快速发展，居民生活水平的不断提高，生活方式的多样化改变，胃肠道疾病的发病率日益剧增。尽管目前国内外医疗水平不断发展，电子内镜下止血治疗及质子泵抑制剂等药物治疗技术不断进步，但UGIB仍具有相当高的发病率和死亡率，已经成为严重危害人类健康及生命安全的问题。目前多数专家、学者的研究均表明，UGIB的最常见病因是PU，而其他病因在不同时期、不同区域受不同因素影响会有所差异[7～8]。我们的研究结果也显示，PU包括胃溃疡、十二指肠溃疡、复合溃疡，PU出血占全部UGIB病因的61.25%，与既往国内学者王报[9]、许和[10]报道的48.8%、86%以及国外MINAKARI等研究报道[11]的UGIB病因中PU占42.4%基本相符。从各年龄组患者不同性别分析显示，男性发病率均高于女性，可能与男性长期吸烟、酗酒、熬夜、精神压力大、饮食不规律以及激素水平等有关。老年组PU出血比例较高的原因可能是：①幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染率随年龄的增长而增高，而Hp与慢性胃炎、胃溃疡及胃癌的发生发展密切相关[12];②老年人易患心脑血管疾病及风湿性关节疾病，长期服用阿司匹林等非甾体类药物，亦可加重胃黏膜损伤;③老年人胃黏膜血管硬化、供血不足、胃黏膜修复功能减退、胃肠道蠕动较缓慢，胆汁和肠胰液等胃肠内容物致胃食管反流亦加重其胃黏膜受损[13];④情绪激动或应激状态诱导出血亦占一定比重。

    我们的研究结果显示，EGVB居UGIB病因的第二位，占27.64%。按年龄分组结果显示，中年组患者EGVB发病比例占34.99%，高于青年组（16.81%）与老年组（22.13%），与既往的研究结果一致[14]。我国属乙肝大国，乙肝患者的数量显著高于国外，随着居民生活水平的改善，伴随着人群饮酒种类及饮酒量的增多，近年来酒精性肝硬化患者的数量也逐渐增多，王高玲[15]在2015年对305例肝硬化并EGVB患者病例资料进行回顾分析，结果显示EGVB的首要病因是酒精性肝硬化，占54.17%，而乙型肝炎后肝硬化排位第二，占28.33%。近年来各型肝硬化致EGVB发病率有升高的趋势，我们的研究结果显示，EGVB患者乙肝表面抗原检测阳性率为39.2%。目前相关研究报道证实[16～17]，乙肝病毒感染引起的肝炎肝硬化患者可通過规范化抗病毒治疗获益，通过抑制病毒复制、减轻肝脏组织炎症因子浸润、减缓肝细胞纤维化的严重程度，进而延缓肝硬化的进展，从而降低因肝硬化门脉高压致EGVB患者的住院率、病死率。

    本研究结果显示，UGIB的第三病因是胃癌，占4.03%，男性比例高于女性，随着年龄增长，胃癌所致的UGIB比例呈上升趋势。目前关于胃癌的病因研究报道不一，多数学者认为胃癌是Hp感染、环境及遗传等因素协同作用的结果[18]。我国有学者研究报道称[19]，全球近一半人口感染Hp，发展中国家感染率高，且感染年龄有年轻化趋势，而中国成人Hp感染率为41.5%～72.3%，Hp感染可能导致胃癌的发病率升高，尤其是老年患者易患胃肠道癌前病变，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃炎、胃息肉、肠上皮化生、不典型异型增生等，故老年患者GC发病比率随之升高。

    食管-贲门黏膜撕裂综合征是UGIB少见的原因，据国内文献报道[20]，本病占UGIB病因的2.2%～14.2%，男性多于女性，发病年龄为40～60岁。我们的研究结果显示，MWS 27例，占UGIB病因的3.75%，青年患者发病比例较高，与既往文献报道相似，考虑与桂西地区酒文化丰富，青年人长期大量饮酒、频繁剧烈呕吐所致。近年来，随着电子胃镜的广泛应用以及急诊内镜技术的飞速发展，电子内镜干预已成为MWS的主要治疗手段，急诊胃镜下MWS确诊率逐渐提高，故在UGIB病因中所占的比重也呈上升趋势[21]。

    急性胃黏膜病变病例数较少，所占病因构成比例（2.91%）与既往报道一致[22]。嗜酒和服用非甾体类药物是该病发病的主要诱因，好发各年龄阶段，男女比例20∶1，考虑随着居民健康意识的提高、质子泵抑制剂类药物及电子胃镜的广泛使用，从而导致AGML出血患者的住院率有所下降。

    综上所述，UGIB好发于中老年，以男性多见;主要病因构成分别为PU、肝硬化并EGVB、GC、MWS、AGML;PU是各个年龄段患者发生UGIB的主要原因，肝硬化并EGVB在中年组发病比例较高，GC导致的UGIB发病比例随年龄增长而升高，MWS在青年组发病比例高于老年组，AGML可发生于各年龄组。故临床工作中，临床医师接诊UGIB患者时应重视询问病史及体格检查，针对不同类别人群，及时应用评估风险体系，以区分高危、低危患者，在患者生命征平稳或血流动力学稳定前提下，积极采取电子胃镜检查等相关止血治疗手段，减少漏诊、误诊、延诊的发生。本研究为单中心回顾性分析，研究样本的选取具有一定的主观性，同时存在某些病因样本容量不足等局限性，今后拟进一步联合本地区多家医院进行多中心、大样本研究，从而提高研究结果的可靠程度，为制定一个面向本地区UGIB防治方案及提高本地区诊疗水平提供坚实的理论。

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    （收稿日期：2020-03-31 修回日期：2020-06-23）

    （编辑：潘明志）