艾滋病与结核病双重感染流行病学研究进展

    高建华

    【关键词】 艾滋病;结核病;流行病学;双重感染

    中图分类号：R512.91 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.014

    截至2018年12月，全国累计报告艾滋病存活感染者达85万人，累计报告艾滋病死亡病例26.2万例，估计全国目前有125万HIV携带者，艾滋病在国内已经进入快速传播期[1]。结核病在我国人群中的感染率高达44.5%，每年发病病例数位居全球第2，仅次于印度，是结核病高负担国家之一[2]。由于艾滋病与结核病双重感染的危害能起到“一加一大于二”的作用，已成为人类关注的公共卫生问题之一[3]。笔者综述两种疾病当前流行病学研究的进展，旨在提高对艾滋病与结核病双重感染的认识，为制定防治措施提供依据。

    1 艾滋病与结核病双重感染的流行现况

    自全球发现首例艾滋病病例至今已有30余年，全球有将近7000万人感染了艾滋病病毒。结核病是传统的呼吸道传染病，全球每年新发的结核病患者达到1000万，其中我国新发结核患者数约为88.9万（发病率保持在63/10万左右）。国家卫生健康委员会2019年官方公布的数据表明，2018年全国法定传染病报告发病数居前5位的病種依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、淋病、细菌性和阿米巴性痢疾，占乙类传染病报告发病总数的92.15%，肺结核病位列第二;报告死亡数居前5位的病种依次为艾滋病、肺结核、病毒性肝炎、狂犬病和乙型脑炎，占乙类传染病报告死亡总数的99.27%[4]，艾滋病、肺结核病分别位居第一、二。研究发现，结核病是艾滋病病毒感染机体后最常见的机会性感染，也是艾滋病患者的主要死因之一[5]。结核病患者由于体内免疫水平下降，感染艾滋病病毒并快速发病的概率增加，因此艾滋病和结核病双重感染是可相互促使病变进展、迅速导致死亡的伴发病。目前，全球艾滋病与结核病双重感染患者占报告结核病患者总数的9.2%（一些非洲国家则高达15%，甚至更高），1990年以后全球双重感染病例以每年10%的速度增长，艾滋病病毒感染者感染结核病的风险是普通人的20倍[6]。我国各地报道的双重感染率存在地区差异，与当地艾滋病病毒疫情状况存在显著的统计学关联，因此开展两种疾病的单病种流行病学与双重感染流行病学研究是一项非常重要的课题。

    2 传统的流行病学监测体系对艾滋病与结核病的监测作用

    传统的流行病学监测主要是指法定传染病的监测，许多国家因此借用政府的公权力协助医疗体系严密监控这类疾病的发生及后续发展，避免疫情扩大，这些传染病称为法定传染病。《中华人民共和国传染病防治法》规定的我国法定传染病共3类39种，要求在相关法律下各级医疗机构依照疾病的分级有义务在指定的时间内或以规范的流程对卫生主管机关进行通报[7]。传统的流行病学监测系统对结核病的监测效果较好，但对于艾滋病这类隐匿性高、疾病潜伏期长以及检测覆盖面尚未全面展开的疾病监测效果不佳，仅靠病例报告等监测数据难以全面反映艾滋病疫情的真实情况。运用传统的流行病学监测体系对结核病空间分布特征的研究取得较好的效果，特别是发病的“三间”分布（即时间分布、地区分布和人群分布），如国内学者[8～10]对全国各地的结核病流行特征进行描述与分析，直接可以从国家疾病监测系统中得到相关数据，对各地的结核病流行特征进行了科学分析、预测发病趋势等效果良好，为各地结核制定相应的防控提供了科学依据。李银萍[11]、何波[12]等运用艾滋病与结核病双重感染监测报表分析不同年度、不同地区艾滋病与结核病双重感染患者登记及报告登记变化情况，并对登记报告的趋势进行归因和责任分析等也取得了相应的成效。

    总的来说，传统的传染病监测系统除对艾滋病和结核病传染源进行数量变化、预测趋势之外，对“五早”（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗）研究是大多数基层工作者采用较多的方法，经过对各地“五早”措施落实情况的评价，也可对各地疫情开展建议性的预测[13]。近年来逐渐兴起针对病原体的全基因组分型溯源技术对结核病监测和调查也有所应用，有专家提出病原细菌全基因组测序技术及其网络化和信息化的布局正在转变疾病的监测预警模式，能有效地鉴别疾病暴发、追踪病原菌（体）传播、发现新的传播模式和途径、发现新的克隆群等[14]。但分子流行病学技术的运用仍然有一定的局限性，也就是该项技术的运用必须是建立在获得纯培养的细菌或病毒的基础上才能开展，细菌培养或病毒分离需要一定的时间从而造成结果的滞后性[15]，往往成为“事后诸葛”，另外需要更多的国家和地区建立基因组数据库和查询网络，才能更好识别不同特征的菌株、发现聚集性病例、预警和溯源暴发等，依靠大数据系统开展结果分析属性明显[16]。国外学者[17]也有开展上述两种疾病传播途径对暴发的预测研究，但对切断传播途径的研究非常特殊，如对涂阳性肺结核隔离治疗（强制隔离与非强制隔离比较）、居家隔离的危害等开展研究[18]有一定的成果，但对于艾滋病这类传播因素与人群的生活方式、防病理念等[19]有十分明显相关的疾病预测效果不佳，因此针对双重感染传播途径的研究进展不明显。另外，对于传统流行病学上易感人群的研究，不论是结核病，还是艾滋病免疫方面研究存在空白或由于成本和技术原因，长效监测机制难以保证[20]。

    3 数据建模预测在艾滋病、结核病预测的运用与局限性

    由于现实的需要，全球更多的学者立足于历史监测数据开展数据建模对流行病开展预测预警，结核病、艾滋病流行病学数据建模预测得到很大的发展。数据建模大致可分为两大类，即定性研究和定量研究[21]。定性研究主要是通过对艾滋病发生发展规律及其有关因素的分析， 判断该病即将流行的趋势和强度，在我国运用较广泛的主要有流行控制图法、比数图法及利用“Z-D”现象对上述两种疾病进行预测等。定量研究指借助数学方法利用原始资料来建立合适的数学模型，预测流行病未来的发病情况，目前以时间序列方法在传染病预测中应用最多，如ARIMA模型、马尔科夫链模型等应用较广泛。各种预测方法同时运用时，往往也会出现结果结论不一致的情况[22]，如数理模型中ARIMA模型和灰色系统模型是在艾滋病报告数的基础上开展估计，没有充分考虑潜伏期等因素，不能完全反映实际的HIV新发感染流行趋势;改良反向计算法、传染病动力学模型以及马尔科夫模型均可根据疾病不同感染状态及CD4水平模拟艾滋病发展过程，能准确地反映艾滋病的流行水平和趋势，但传染病动力学模型模拟艾滋病传播过程过于简单，与马尔科夫模型相比，后者在拟合艾滋病多阶段多状态的过程中更具有优势。因此各地在实际工作中采用的预测方法不尽相同，各地专家往往在选择之前会以不同的预测方法与当地的历史数据进行验证，验证结果较为接近现实数据的才予以应用，另外与当地专家的专业背景、对预测方法的掌握程度、个人喜好等也有很大关系。由于历史监测数据存在不完整性，特别是一些地方因为政绩对数据进行“过滤”等原因，无论用哪种流行病学数据建模的预测方法都会造成一定的偏倚[23]。

    4 传统流行病学与多种技术方法综合应用丰富了艾滋病、结核病双重感染流行病学研究

    当前深化体制改革理论在实践中，在落实“以健康为中心理念”方面，有些地方出现了偏差，观念与理论上的冲突引起公共卫生管理体系出现了暂时的困难[24]，非科学的防控与决策导致的运作机制不顺畅的现象将在一定时期内存在，也会引发许多疾病暴发的风险[25]。传统流行病监测数据来源在大数据条块建设下数据融合难，以及长期以来医疗机构存在“重治轻防、重战轻平”痼疾，难以在短时间内彻底解决[26]，加上缺乏专业背景或专业知识不对称下民众健康意识构建难题、“学术争鸣”演变为“学术争名”的现象以及市场化的经济利益驱动下过度医疗、新技术在临床上滥用等，加剧了预警预测的滞后性和不准确性[27]。由此，在艾滋病、结核病双重感染流行病学方面衍生出了现场流行病学、宏观流行病学、理论流行病学、人类基因组流行病学等分支，目前国内外预测预警的方法主要有Reed-Frost模型，灰色系统理论、系统动力学理论、差分方程模型、原胞自动机、SIR模型、SIS模型、Fuzzy模型等[17，23，28～32]，新學科的发展，使艾滋病、结核病双重感染实践服务能力逐渐得到提升，基于经济、政治和社会因素、地理区域以及国家的健康战略、全球气候变化趋势或地区气象特点、经济和社会负担等对疾病或健康的影响也逐渐引入新的研究方法当中[33]。在理论与技术上，采用了多元统计学、数值模拟与仿真、时空模型、网络模型、经济学分析、基因-环境交互作用演变模拟等，流行病学的蓬勃发展，为预防和控制疾病、增进群体健康服务提供了决策扩展依据[34]。近年来，UNAIDS向各国推荐使用计算机软件模型对高危人群规模、感染率等指标进行预测，如AEM模型、EPP模型、Spectrum模型等能充分利用疾病监测资料进行患病率的曲线拟合，能较为完整地反映疾病的转归情况，特别是运用Spectrum软件与AEM模型、EPP模型相结合，已经成为疫情预测的较好方法。

    5 艾滋病、结核病双重感染流行病学研究未来展望

    艾滋病合并结核病双重感染已成为结核病和艾滋病疫情控制的一个突出问题，必须在科学、严谨的流行病学分析、预测等基础上，才能更好地制定相关的防治措施，立足于早发现、早诊断、早治疗、早预防及早期管理，及时发现和规范治疗管理双重感染患者，进而全面保障广大民众的身心健康。随着新冠肺炎疫情的到来，并在不到3个月的时间里席卷全球，对现行的流行病学学科提出了不少的挑战。我国政府新时期卫生与健康工作方针是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”[35]，其核心就是对疾病的防治与管理实行以预防为主的方针，目前已经制定完善了相应的法律、法规、规范制度等，无论是在预防还是在控制流行病方面都有了较为完善的控制措施。但是，在实际的工作中，新生的艾滋病和传统的结核病双重感染的危害仍然很大，防控工作依然存在很多问题，防治管理任务仍然艰巨，需要全社会的共同努力。此外，随着社会的不断进步，生活方式也相应地发生了重大改变，人们越来越重视自身的生命健康安全[36]，因此，不断引入新技术和新理念，在艾滋病和结核病流行病学实践中广泛应用现代信息技术，建立合适的疾病预测预警系统，为探讨疾病时空传播和流行规律提供了新的思路和方法，提高了传染病监测、预测和预警能力，有效保障广大人民群众的身心健康，为实现健康中国目标打下坚实的基础。

    参 考 文 献

    [1] ?朱金辉，李立明.艾滋病病毒感染者尽早启动抗病毒治疗研究进展[J].应用预防医学，2019，25（4）：344-346，封3，343.

    [2] ?全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2012，34（8）：485-508

    [3] ?辛佳盈，劳云飞，王林，等.艾滋病与结核病双重感染患者管理[J].卫生软科学，2019，33（4）：72-77.

    [4] ?中华人民共和国国家卫生健康委员会.2018年全国法定传染病疫情概况[Z].http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3578/201904/050427ff32704a5db64f4ae1f6d57c6c.shtml？from=groupmessage.

    [5] ?谢祎，孙昕.结核病与艾滋病双重感染的流行现状与研究进展[J].中华医院感染学杂志，2019，29（19）：3036-3040.

    [6] ?毛琛，王岚，李立明.我国流行病学学科发展70年的历程与成就[J].中华流行病学杂志，2019，40（10）：1173-1179.

    [7] ?中华人民共和国国家卫生健康委员会.中华人民共和国传染病防治法实施办法[J].中国实用乡村医生杂志，2018，25（10）：1-7.

    [8] ?杨丽佳，李涛，陈伟.2011-2018年中国西部四省少数民族健康扶贫重点地区结核病疫情特征分析[J].疾病监测，2020，35（1）：60-64.

    [9] ?陆涛.老年结核病流行病学研究现状[J].职业与健康，2019，35（12）：1725-1728.

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