价值链视角下的医院成本管理策略
【摘 要】 随着公立医院综合改革的逐步深入，聚焦价值提升目标的价值链管理逐渐成为医院管理者探索的主要方向。文章从分析价值医疗（Value in Healthcare）与价值链（Value Chain）两者的相关性入手，提出了公立医院实施价值链管理的具体策略与技术路径，并选取样本医院，基于作业成本动因、执行性成本动因和结构性成本动因三个层面开展了优化门诊服务流程、提升DRGs病种组效益、重构运营绩效管理体系等方面的管理活动，效果显著。经实践证明，在公立医院实施价值链成本的优化管理，是实现“价值医疗”的有效路径，同时也是推动医院转变运行机制、加速战略转型的有效工具。
【关键词】 公立医院; 战略成本; 价值链
【中图分类号】 F253.7? 【文献标识码】 A? 【文章编号】 1004-5937（2020）24-0002-06
一、引言
公立医院综合改革的目标是通过推动医院运营机制变革，更好践行“以患者为中心”的价值理念，着力解决群众看病就医问题[1]。而在医疗资源总体有限的情况下，如何实现传统成本管理向价值链成本管理的升级，也成为公立医院转型发展“破局”的关键。
二、价值医疗与价值链
2016年世界经济论坛（WEF）首次提出“价值医疗”（Value in Healthcare）的概念。相比传统医疗模式，价值医疗致力于为患者创造更优的就医体验，倡导从传统医疗服务向“以人为本的一体化服务（PCIC）”转型，实现供给侧与需求侧之间利益的平衡[2]，因此被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”。
“价值医疗”与我国“以患者为中心”的理念高度重合。“以患者为中心”的价值医疗体系见图1。2016年中国政府联合世界卫生组织发布了《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》的报告，标志着“价值医疗”在中国的“诞生”。
价值链（Value Chain）由美国学者迈克尔·波特在其《竞争优势》一书中最先提出：“每一个企业都是在设计、生产、销售、发送和辅助其产品的过程中进行种种活动的集合体。所有这些活动可以用一个价值链来表明……而对于价值链中每个可以独立分离出来的环节，则称之为价值段。”[3]
就公立医院而言，病人价值是价值链的核心内容。“价值医疗”的实现过程，实质也是“以患者为中心”作为指导思想，以维系和提升病人价值作为目标的过程，两者具备极高的契合度。因此在公立医院实施价值链成本的优化管理是实现“价值医疗”的有效路径。
三、价值链成本的优化管理
（一）基于成本动因视角的实施路径
价值链管理可概括为“基于价值链分析的战略成本管理”（John K.Shank），体现了管理会计“价值创造”与“价值维系”的核心思想。作为战略成本管理基础性框架的重要内容，其具备的“战略成本动因”是与传统成本管理的重要区别。
成本动因分类与特点详见表1。作业成本动因关注资源耗费和内部作业改善，是经营性成本的主要驱动因素;战略成本动因包括执行性成本动因（ECD）和结构性成本动因（SCD），以外部相关信息和未来决策作为关注重点，属于更高层次的成本动因。因其具备战略性与宏观性，有效拓展了成本管理的“空间”与“时间”，对产品成本的影响更大、更持久[4]。
（二）公立医院的实施策略
医疗服务价值链应以维系和提升病人价值为目标，是体现病人价值的核心价值链[5]。公立医院在具体优化实施中，应以准确识别成本动因为基础，视具体管理需求，分别采取不同管理策略，详见表2。
其中，作业成本动因以实现某一價值段（比如门诊就诊流程、局部服务作业）的优化为目标;执行性成本动因和结构性成本动因则应基于完整的价值链，以实施价值链优化作业（如业财一体化）甚至整体价值链重构（如运营绩效体系重建等）为目标，开展优化管理活动。
四、优化实践案例
案例单位上海XH医院作为三甲综合性医院，年门（急）诊人次超过420万、出院人次12万，开放床位2 000余张，在职职工3 800余人，样本医院的价值链特征具有公立医院的普遍性。
（一）基于作业成本动因的优化实践
门诊服务流程是医院代表性作业，与患者感受关联度极高。以价值链分析为基础，采用改善内部联系、消除非增值作业等手段，可对其实施优化。实施过程属典型的基于作业成本动因的价值链优化。
1.价值链分析
院方通过患者抽样调查、调查对象深度访谈、模拟患者就诊流程等手段获取第一手数据，并结合频数分析、单因素方差分析等统计方法进行数据分析，详见表3。
2.管理实践
以前期分析结果为依据，XH医院以消除患者非增值作业、消除无效就医循环、重构医疗作业布局为目的，针对性地推出了各项服务流程改进方案。
XH医院通过设置一站式自助服务机，实现了患者自助预约挂号、自助缴费、自助查询打印报告等功能，窗口排队缴费等非增值作业得以削减或压缩，有效消除了患者“二次排队”的现象;通过设置专病门诊和简易门诊的方式，改变了传统的门诊就诊流程，消除了无效就医循环，例如鼾症患者需经常往返于呼吸科、五官科之间，费时费力、体验较差，现通过开设鼾病专科门诊提供一站式医疗服务，有效提升了患者体验;通过选址门（急）诊、医技楼等诊疗区域的结合部设立病员服务中心的方式，把原来诸如检查化验预约、门诊投诉接待、外地医保证明、开（停）诊信息查询等需要患者到各个区域办理的事情，统一进行集中办理，医疗作业的布局得到明显优化。
3.实施效果
一是有效降低了执行成本。体现为患者排队分布更合理（每位患者平均排队次数减少3次）、实际就诊时间和可容忍时间的差距明显缩小（平均就诊时间节约40分钟以上）;平均候诊排队人数实现错峰（患者、高峰时段候诊排队人数同比下降47%）。
二是降低了代理成本（雇员）。一站式付费使收费人员由70人陆续下降至57人;月人均工作量由15 000笔下降至约10 124笔;人力成本显著下降，一线人员压力有所降低。
三是降低了少数交易成本。实名制预约功能有效消除了患者和医院间的信息不对称情况，杜绝了“黄牛党”和“号贩子”现象。
上述实施效果在患者满意度调查中得到体现。患者满意度由两年前的87%上升至96%;同时医院的医疗资源利用率和工作效率明显提高，达到医患双赢的局面。
（二）基于执行性成本动因的优化实践
开展执行性成本动因的优化，关键在于识别成本动因并有效控制关键成本驱动因素。基于DRGs开展病种组成本管理符合医保支付方式改革的政策导向，其管理实践超出了价值段内部优化的范畴，属于典型的执行性成本动因优化。XH医院以“提升病种质量”作为关键成本动因，并将“提高医疗资源利用效率”和“加强病种医疗质量控制”作为关键成本动因的驱动因素开展相应实践。
1.实施路径
XH医院采用成本费用比法，选择合适的DRGs分组器，完成了全年11.2万例住院病例的分组，并以确定服务单元与服务内容、明确成本归集方法、测定服务单元的费用率为步骤，完成了全部病种组的成本测算（见表4）。
2.管理实践
医院选取部分代表性病种组，落地了一系列管理举措。以化疗病种为例，样本医院基于“化疗病种收益率分布与各科室资源利用效率之间的关系”为关键成本动因开展优化策略。
化疗病种主要以用药为主。由于药品零加成政策的实施，相比肿瘤科的开展情况，其他科室均为亏损（见表5）。
经调研发现，肿瘤科的医护比、床护比更合理，平均出院天更短，配合外周中心静脉置管（PICC）门诊的介入，每床位资源利用效率明显高于其他科室，实质上形成了规模平台效应。
医院以成立“肿瘤日间化疗中心”的方式进行资源整合和竞争优势构建。肿瘤科重新制定了日间化疗临床路径，并完成了每周化疗患者的床位需求调研（涉及乳腺癌、胃癌、结直肠癌三类患者）;药学部负责静配中心工作配套;工程部完成局部区域改造;资产管理部进行设施设备配套;出入院处则开通日间化疗中心床位预约通道;护理部负责按预约记录安排护理人员。
3.实施效果
一是资源的利用率有所提升。项目实施后，肿瘤科每百元固定资产收入同比增长12%、成本收益率增幅5.5%;二是临床安全得到有效保证，专家组意见显示肿瘤科化疗患者的临床路径入径率超过90%，集约化的平台临床安全质量明显更易管控追踪;三是患者医疗费用不同程度下降，平均住院天数缩短0.8—1.5天不等，化疗前等待时间同比大幅度减少，相同诊断下患者的住院费用同比下降3%～8%。
（三）基于结构性成本动因的优化实践
绩效考核体系是公立医院运营评价和成果分配的核心。通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，可以促进公立医院综合改革政策落地见效[6]。因此，运营绩效体系的重构属医院战略层面的重大管理活动，是极具代表性的结构性成本动因优化。
1.存在问题
公立医院绩效管理至今仍存在重绩效核算与分配、轻运营管理与考核的问题，表现为激励效应有限、考核导向不清、指标体系不合理等现象[7]。如何充分发挥绩效管理在医院经济运行中的“指挥棒”作用，成为了公立医院综合改革进程中亟待解决的问题。
2.管理实践
XH医院以“强内涵、重实效、创特色、促发展”为战略导向，以搭建精益化运营管理体系、促进管理精细化程度提升为目标，开展运营绩效管理体系的重构。历经精益考核体系建立、深化考核导向、绩效薪酬制度改革、临床绩效评价管理的“五年实施计划”，XH医院最终构成了由医疗业务、医疗质量、运营效率、学科人才和团队协作五个方面的绩效管理体系。
经历2015—2019年的“五年规划”实施（见表6），XH医院的绩效管理体系几乎涵盖所有医疗业务流程关键点，并形成了绩效闭环式管理，实现了绩效管理由事后核算分配向事前导向指引的转变，管理的科学性、合理性、导向性、创新性得到凸显。
3.实施效果
通过绩效管理体系的重构，医院的战略导向性明显突出，较好地兼顾运营效率与医疗质量，在“以患者为中心”方面起到较好引导;管理体系覆盖了“医教研”全领域，从而实现学科人才与团队协作并举的目标，促成了科室发展战略与院部总体规划相统一，使有限的医疗资源发挥了更高效率。患者费用结构逐步优化，床日药费均次累计降幅超30%;业务结构不断优化，以重点病种为例，2019年申康中心监测的54个重点病种中，XH医院9个病种绩效排名前三、16个病种排名前五、24个病种同比排名上升。更为重要的是，通过绩效体系的导向与塑造，不断强化医院的学科建设，优化了学科结构这一关键的结构性成本动因，从而带动医院成本结构的全面提升。
五、结论与建议
（一）结论
样本医院基于三种成本动因层面的优化实践均取得了良好效果，也证明了价值链管理独特的战略成本动因视角有助于实现更高效率的医疗资源利用。
1.作业成本层面的优化关键在于如何确定不增值作业以及信息不对称的成因。以价值链分析为基础，采取整合医疗服务资源、剔除不增值作业等策略，可以有效降低价值活动的成本。
2.执行性成本动因的优化应用，核心在于明确以提升病种质量作为关键性成本动因，并找出病种的收益率分布与各科室的资源利用率之间的因果关系，通过流程优化、资源整合来提升资源利用效率。实践表明，其不仅有利于提升医院内部运营效率，更是医疗成本控制的有力手段。
3.结构性成本动因作为最高层次的成本动因，直接体现了组织的战略目标。从战略成本管理的高度来看，公立医院的学科结构是非常重要的结构性成本动因，样本医院以精益化绩效运营管理体系为路径，对医院内部价值链进行了重构，达到兼顾运营效率与医疗质量、促成总体规划与局部目标相统一的效果，从战略层面获得了发展的长期优势。
（二）建议
价值链管理对于公立医院主动转变运行機制、加速战略转型、顺应医改要求而言，不失为一种有效的管理手段和达成途径，也符合公立医院“价值医疗”的发展导向和“以患者为中心”的要求，具备进一步研究和推广应用的价值。
微观层面而言，公立医院应当进一步完善成本核算体系，夯实作业成本核算基础，把价值链优化建立在作业成本基础上;宏观层面而言，应当紧跟医改形势和医疗市场格局的变化趋势，努力调整公立医院价值链的研究范围，加强对于医疗行业价值链优化整合的应用研究，为公立医院建立全新的运行机制探索方向。
【参考文献】
[1] 朱洪彪.国家卫生健康委员会就全国公立医院综合改革进展情况举行新闻发布会[EB/OL].（2019-06-14）.http：//www.gov.cn/xinwen/2019-06-14/content_
5400227.htm#1.
[2] 赵德云.价值医疗在中国的困境与抉择[J]. 财新周刊， 2017（44）：77.
[3] 迈克尔·波特（Michael E.Porter）.竞争优势[M].北京：华夏出版社，1997：33-39.
[4] 张俊.战略成本动因分析及应用——以金川公司为例[D].北京：北京工商大学硕士学位论文，2013.
[5] 程明. 公立医院医疗服务价值链优化研究[J].新会计，2014（6）：40.
[6] 国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见[A].国办发〔2019〕4号，2019.
[7] 张强.新医改背景下公立医院绩效考核模式改革探讨[J].财经界，2018（3）：136.
