血液透析成功治疗高钾血症患者1例

    王欣 金华

    【摘要】慢性肾脏病ckd患者最常见的并发症之一就是高钾血症。高血钾也是患者死亡的重要原因之一。极其严重的高钾血症可增加患者发生心率失常和猝死的风险。充分的血液透析则可以治疗高钾血症的患者。

    【关键词】高钾血症;血液透析;慢性肾脏病

    【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.30..02

    患者，男，60岁，高血压病史9年余，血压最高达170/110 mmHg，自行口服硝苯地平缓释片，1次1片，1天1次，血压控制尚可。2型糖尿病病史8年余，长期皮下注射门冬短效胰岛素，早中晚各16单位，加之睡前长效胰岛素10单位皮下注射，血糖控制尚可。冠心病病史6年，自行口服呋塞米等药物治疗。丙型肝炎肝硬化病史6年，慢性肾脏病病史7个月，间断口服护肾药物，未行系统治疗，未定期复查。患者因乏力，四肢麻木2天为主述入院。患者在入院2天前因肝硬化腹水口服呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片后出现乏力，当时未在意，后患者又进食香菇食物，饭后患者出现四肢麻木，发抖，精神萎靡，呼吸缓慢，症状加重，遂到医院就诊。体格检查：体温36.7℃，脉搏38次/分，呼吸18次/分，血压134/82 mmHg，心率38次/分，行心电图提示高钾血症，窦性心动过缓。实验室检查：谷丙转氨酶68 U/L，谷草转氨酶80 U/L，钾离子7.5 mmol/L，磷2.43 mmol/L，血尿素氮25.17 mmol/L，肌酐904 umol/L，尿酸510.4 mmol/L，与患者及家属详细沟通后立即转入血液透析室进一步行血透治疗。经过40分钟的透析治疗后，患者神智清，呼吸恢复正常，心率75～80次/分，血氧饱和度96%，3小时结束，透析后复查患者血钾浓度降至4.9 mmol/L。经过充分的血液透析治疗后，患者精神状态良好。

    肾脏作为身体重要的代谢、过滤器官，有调节水、酸碱、电解质平衡的作用。其中肾功能的好坏，会直接影响调节作用的发挥，也会影响相应的指标的稳定。血钾升高就是其中一项指标。高钾血症是临床工作中常见的电解质紊乱之一，更是众多肾功能衰竭患者常见的致命并发症之一。正常人体中的血钾水平处于一个动态的变化之中，一般为3.5～5.5mmol/L，如果血钾>5.5 mmol/L即为高钾血症。[1]当肾小球滤过率从每分钟60 mL/min下降到20 ml/min时，高钾血症的发生率可增加40%[2]。造成高钾血症的主要原因有以下几个方面：（1）肾脏排钾减少，长期应用保钾利尿剂，急慢性肾衰竭。（2）摄取过多的钾，长期过量服用含钾的药物及食物。比如芸豆，紫菜，蘑菇等。输入大量的库存血。（3）代谢性酸中毒，当人体内ph呈过度酸性时，细胞内的钾离子会被氢离子置换出来，原本在细胞内的大量的钾离子聚集在细胞外，导致了高钾血症。（4）其他原因，比如感染或者创伤，这些会加快体内细胞组织的分解，在一定程度上可能会造成血钾升高。还有一部分原因是因为透析不充分，有些身处农村的患者会因为昂贵的透析价格不能及时采取透析，可能一周透析一次或者两次，丧失的肾功能加上透析如此不完全，引起了高钾血症。因为高钾血症住院的透析患者大于50%是因为透析不充分以及不按时进行透析[3]。高钾血症患者缺乏特异性的临床表现。心血管系统和神经肌肉系统是高钾血症最容易侵犯的两大主要系统，是否严重也需要观察血钾升高的程度以及有无合并其它并发症。心肌会因为血钾高而受抑制，从而影响心脏的传导，所以易发生心律失常。心电图常有特征性改变，典型的表现为T波高尖。轻度的高钾血症表现为t波高尖，中度的高钾血症可表现为PR间期延长，而重症的高钾血症会表现为心室颤动，严重时会突然发生心跳骤停致死[4]。在神经肌肉系统方面，早期常有四肢及口周感觉麻木、疲乏、肌肉酸痛、皮肤苍白湿冷，腱反射消失，肌肉无力，经常是腿部先开始出现无力的症状。急性患者应该及时采取措施积极抢救。可采取以下措施：（1）首先停止钾的摄入，停止一切经口或者静脉的含钾的药物和食物，停止输库存血。（2）使用药物排钾，临床上常见的就是利尿药物，可以把血液中多余的钾离子从身体中排泄出去。（3）钙剂，钙离子可以把心肌细胞膜静息电位和阈电位之间的差值拉大，平稳心肌细胞的稳定性，钾离子对心肌的毒性作用会因此减弱。在临床中紧急措施就是立即静脉注射10%的葡萄糖酸鈣10～20 mL。根据病情一到两分钟可再静注一次。（4）葡萄糖加胰岛素，因为葡萄糖在代谢的过程中可以把细胞外的钾转移至细胞内，由此达到降血钾的目的，所以在临床上一般采取10%的葡萄糖注射液500 mL加入10单位的胰岛素持续静脉滴注。一般20～30分钟有效果。在输注过程中应该密切监测血钾和血糖的变化，防止患者发生低血糖反应。（5）碳酸氢钠，碳酸氢钠作为治疗高钾血症的一种方法，在临床中已应用多年。高钾血症经常合并酸中毒，而碳酸氢钠呈碱性溶液，可以用来纠正酸中毒，进而纠正高血钾。另一方面，碳酸氢钠可以扩充血容量暂时减少血液中钾离子的浓度。（6）透析，尿毒症患者出现高钾血症最为直接、有效的方案就是血液透析。血钾>6.5 mmol/L为肾透析的指征。血液透析通过弥散、超滤、吸附和对流的原理进行物质交换，清除体内多余的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多的水分，使机体的内环境接近于正常人，从而达到治疗目的。肾衰竭的患者肾脏功能已经无法工作，出现无尿的表现时，钾就无法排泄出去，导致钾离子在体内的蓄积，久而久之，患者会出现各种各样的并发症。因此，透析在较安全的前提下可以解除患者的危急情况。在患者的生活中应该也要注意饮食，部分水果和蔬菜是食物中钾的主要根源。含有添加剂的食物和不含添加剂的同类食物相比，钾的含量是远远高于的。因此，对于肾病患者来说，个体化和合理化的营养饮食是至关重要的 必须合理搭配饮食。同时医生应该给予肾病患者及时的健康教育，使患者对肾病饮食的具体方法有一个充分的认知。

    通过以上的描述可以看出高钾血症对患者危害的严重程度是足以致死的。其血钾升高的主要原因则为摄取过多和排泄过少。在治疗中应当根据患者轻重缓急选择适合的治疗方案，在众多的方法中，透析不失为一种最有作用的方法，加之配合药物的使用会使高钾血症的治愈率提高一个层次。另外，患者应该严格遵守医嘱，按照医嘱服用药物，并且更应该从饮食方面着手，充分了解肾病患者应该和不应该吃的食物，重在预防高钾血症。

    参考文献

    [1] Rastegar A，Soleimani M，Rastegar A.Hypokalaemia and hyperkalae-mia[J]. Postgard Med J，2001，77（914）：759-764.

    [2] Moranne O，Froissart M，Rossert J，et al. Timing of onset of CKD-related metabolic complications[J].J Am So Nephrol，2009，20（1）：164-171.DOI：10.1681/ASN.2008020159.

    [3] Kim HJ.Pathogenesis and treatment of dyskalemia in maintenance hemodialysis and CAPD[J].Electrolyte Blood Press，2006，4（1）：47-52.DOC：10.5049/EBP.2006.4.1.47.

    [4] Weisberg LS.Management of severe hyperkalemia[J].Critical Care Med，2008，36（12）：3246-3251.DOC：10.1097/CCM.0b013e31818f222b.