双侧耳甲艇软骨镜像移植在鼻整形术中的应用

    周瑜 青纪鸿

    

    [摘要]目的：总结双侧耳甲艇软骨镜像移植鼻尖成形术联合假体移植在鼻整形术中的应用和方法改进。方法：2018年10月-2019年9月应用双侧耳软骨行鼻尖成形术，共35例。均切取双侧耳甲艇软骨镜像移植作为鼻中隔延伸移植物，切取耳甲腔软骨修剪后作为鼻尖移植物联合假体移植行鼻综合整形术矫正鼻部轮廓外形。结果：全部35例患者伤口均一期愈合，随访3～12个月，未发现有假体移位，鼻尖长度和高度维持稳定，无鼻尖软骨显形和皮肤明显变薄等并发症。结论：双侧耳甲艇软骨镜像移植延伸鼻尖配合鼻尖软骨移植物能有效改善鼻尖轮廓外形，对鼻尖结构进行精细调整，并保持鼻尖外形的长期稳定。

    [关键词]鼻整形;鼻尖成形;耳软骨;镜像移植;鼻中隔延伸

    [中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0004-03

    Abstract： Objective ?To summarize the application and improvement of bilateral conchal cartilage rhinoplasty combined with prosthetic transplantation in nasal tip shaping. Methods ?35 cases were collected from October 2018 to September 2019， bilateral conchal cartilage was used to perform nasal tip angioplasty. Bilateral mirroring conchal cartilage transplantation was taken as a nasal septum extension graft. Conchal cartilage， used as a nasal tip graft， was cut and trimmed， combined with prosthetic transplantation for rhinoplasty to correct the contour of the nose. Results ?All 35 cases were healing by first intention. Follow-up for 3-12 months， no prosthesis was shifted， the length and the height of the nasal tip were stable. There were no complications such as the appearance of cartilage of nasal tip and the thinning of the nose skin. Conclusion ?Bilateral mirroring conchal cartilage extending combined with prosthesis transplantation would effectively improve the contour of the nose tip， finely adjust the structure of the nose tip， and maintain the long-term stability of the shape of nose tip.

    Key words： rhinoplasty; nasal tip shaping; ear cartilage; mirror transplantation; nasal septum extension

    鼻位于面部正中，其外形輪廓对于整个面部的美观和谐至关重要。随着时代的发展，人们对于鼻部的外观从原来一味的追求鼻梁的高度变为注重鼻部细节和鼻部与面部的协调统一[1]。既往多采用人工移植物进行鼻部整形，由于单纯假体移植时鼻尖形态难以进行细节化调整，术后近远期较易出现并发症及鼻部外形的改变。故而近几年对于鼻尖的处理倾向于通过自体软骨支架对鼻尖进行延长和抬高，在自体软骨中采用较多的是肋软骨、耳软骨及鼻中隔软骨[2-4]。笔者科室在2018年10月-2019年9月采用双侧耳软骨进行鼻中隔延伸移植及鼻尖软骨移植物重塑鼻尖外形，获得较为满意的结果，现报道如下。

    1 ?临床资料

    本组共35例患者，其中女性34例，男性1例，年龄20～35岁，平均26.5岁，均为鼻尖低平，鼻尖表现点上缩，没有明显的鼻中隔偏曲或歪鼻畸形，对于术后结果要求合理。其中16例为既往行“L”形硅胶假体或硅胶加耳软骨隆鼻术，2例为膨体隆鼻术后，17例为首次鼻整形。隆鼻材料选择柳叶形膨体聚四氟乙烯或硅胶假体。

    2 ?手术方法

    2.1 耳软骨切取和处理：取耳后切口，切取双侧耳甲艇软骨及一侧的耳甲腔软骨，保留耳轮脚至耳甲腔与耳甲艇交界区宽约3mm软骨条作为术后耳部轮廓支撑。双侧耳甲艇切取软骨要求宽度大于6mm，长度大于20mm。耳部创口缝合后前方填塞湿棉球，后方干纱布加压包扎。将双侧耳甲艇软骨镜像合并，并予美蓝标记。放置于含庆大霉素盐水中保存。

    2.2 鼻部切口和分离：取鼻小柱倒V形切口及大翼软骨尾侧缘切口，在软骨膜上层次分离皮肤软组织罩。下外侧软骨间切口打开膜性鼻中隔，暴露鼻中隔软骨尾侧端，进入双侧鼻中隔黏软骨膜下层次，分离深约10mm，暴露鼻中隔尾侧端后角。分离大翼软骨外侧脚，必要时分离转轴区，使鼻翼软骨拉伸后能达到所需的角度。

    2.3 利用耳甲艇软骨镜像移植作为鼻中隔延伸移植物：将双侧耳甲艇软骨镜像移植于鼻中隔软骨两侧，确保耳软骨与鼻中隔软骨重叠不少于6mm，以保证术后鼻中隔支撑力传导，调整延伸角度以达到需要延长的鼻尖长度和鼻尖角度，以5-0 PDS线将双侧耳软骨固定于中隔软骨，制成鼻中隔延伸移植物并确保延伸移植物末端处于鼻正中线上。提起双侧鼻大翼软骨穹窿部将延伸移植物末端和双侧大翼软骨中间脚后方缝合，检查穹窿部对称，双侧内侧脚无明显绷紧牵拉，达到所需鼻尖长度和鼻唇角度。

    2.4 鼻尖形态调整：依据鼻尖鼻小柱情况选择软骨移植物类型，将耳甲腔软骨修剪成相应的移植物，主要是盾牌软骨移植物和帽状软骨移植物，以增加鼻尖高度和改善鼻尖下小叶轮廓。皮肤复位后，根据鼻尖表现点情况以软组织和碎软骨调整鼻尖外形细节，柔化软骨边缘轮廓，减少术后软骨显形可能。

    2.5 假体置入：根据鼻部外形和术前讨论的结果雕刻柳叶形假体，置入假体后以5-0 PDS线将假体固定于鼻中隔软骨前方。

    2.6 术后处理：复位皮肤，若张力稍紧可以向外游离双侧鼻前庭皮肤切口。确保鼻尖切口基本无张力，6-0尼龙线对合切口，出血较多时放置引流管。双侧鼻孔以凡士林纱条填塞，24h后取出，鼻背热塑板塑形加压包扎。鼻部和耳后切口均7d后拆线。

    3 ?结果

    本组35例，术后伤口均未发现感染和血肿，伤口均为一期愈合。术后随访3～12个月未发现有假体移位，鼻尖长度和高度维持稳定，无鼻尖软骨显形和皮肤明显变薄等并发症发生。耳软骨供区患者自觉无明显外观改变。3例在术后半年随访可见鼻外形歪斜，其中2例歪斜轻微由于术前谈话清楚患者表示理解;1例在术后3个月时通过侧鼻切口调整假体形态，效果满意。典型病例见图1。

    4 ?讨论

    既往隆鼻术以侧鼻切口假体隆鼻或鼻尖部位加单片耳软骨假体置入术为主，但在临床工作中发现这类手术具有许多不足之处。近年西方综合鼻整形理念传至中国美容外科行业，鼻整形发展迅速，鼻尖部多采用自体肋软骨、鼻中隔软骨以及耳软骨，搭建鼻尖支架来调整鼻尖外形。

    东方人鼻中隔发育不足，取材量受到限制难以对鼻尖提供可靠的支撑力[5]，亦有医生联合耳软骨共同进行鼻尖延长[6-7]。自体肋软骨支撑力强，可取材量足，对于矫正较为严重的短鼻畸形，歪鼻畸形，多次手术以后的鼻修复及要求鼻尖高翘的就医者，能达到满意的效果[8]。但由于肋软骨切取须在全麻下进行，损伤较大，并且术后瘢痕较明显，很多患者对肋软骨隆鼻具有恐惧心理。耳软骨的切取在局麻下就可以完成，具有损伤小、切口隐蔽的优势，因此也有很多学者选择耳软骨作为支撑材料，倪云志等以耳软骨制作穹窿重建移植物，重建新的鼻尖软骨穹窿[9]，李高峰等应用单侧耳软骨于鼻中隔尾端搭建三角支架行鼻尖成形术[10]，王镜涵等行耳软骨柱状和帽状移植物重塑鼻尖[11]，均为行之有效的方法，取得了较好的效果。

    耳软骨具有良好的弹性和弧度，适宜用于鼻尖软骨移植物[12]。但由于耳软骨质地较软，形态不规则，相对量少，其用于鼻中隔延伸支架，对于鼻尖皮肤下压的张力抵抗较差，远期容易出现鼻尖形态圆钝和鼻尖后缩，容易造成外观不满意。为此重新思考了耳软骨的应用方式，并采取多种措施保障耳软骨作为鼻中隔延伸移植物的支撑力和稳定性。首先，在不破坏耳廓外形的情况下尽量多切取耳甲艇软骨，最少需要宽度大于6mm、长度大于20mm，并保留耳软骨双侧的软骨膜和耳软骨的连续性以保障软骨的支撑力;其次，将双侧耳甲艇软骨镜像对合以增加移植耳软骨的支持力和抵消耳软骨自身的弯曲力量，使置入后的鼻中隔延伸移植物能够将支撑力垂直地传递到鼻大翼软骨穹窿部，且在远期缝线吸收后不易出现歪斜;第三，在双侧耳甲艇软骨分别置入鼻中隔黏软骨膜下间隙时，使置入的耳软骨头侧端和鼻中隔尾侧端重叠深度大于6mm，以此增加后期耳软骨和鼻中隔软骨的粘连稳固性，均匀和充分传遞支撑力，以减少远期鼻尖后缩的可能性;第四，考虑到耳软骨质地较软，即使双层其支撑力仍嫌不足，后期可能会由于大翼软骨内侧脚的下拉张力使鼻尖高度降低。在缝合双侧大翼软骨穹窿部与耳软骨鼻中隔延伸移植物末端时，不要使鼻翼软骨内侧脚处于过度拉伸状态，以维护后期鼻尖三角架支撑的稳定;第五，在镜像耳软骨的延伸支架固定后，应用耳甲腔的软骨制成鼻尖移植物，对鼻尖的高度和长度进行调节。最后以软组织修饰软骨移植物粗糙的边缘和调整鼻尖细节以减少由于软骨和皮肤的摩擦导致的瘢痕增生和远期鼻尖耳软骨移植物显形的可能性，维护远期鼻尖皮肤的稳定。

    通过上述措施，双侧耳甲艇镜像移植配合鼻尖移植物的鼻尖成形术与使用鼻中隔和肋骨隆鼻术相比，具有很多的优势：①手术可以在局麻下进行，创伤较小，手术时间较短，可以门诊手术。而鼻中隔和肋软骨手术则需要全身麻醉下进行;②鼻中隔损伤小，稳定性没有破坏，相关并发症较少;③术后鼻尖的手感柔软，不生硬，对于鼻尖的皮肤影响少，整体效果自然协调;④手术总体费用较低，患者负担也较小，远期鼻尖形态稳定，修复率较低。但该术式的效果主要依靠镜像移植的耳甲艇软骨作为鼻中隔的延伸移植物，因耳软骨材料相对较为柔软，支撑力较弱，在鼻尖延长过多时由于鼻尖软组织的压力增加其支撑力会相对减弱或偏斜，使其使用有所局限。对于需要延长或抬高鼻尖较多，皮肤黏膜张力较大，例如Binder综合征患者[13]，以及较为明显的歪鼻畸形，多次的鼻整形术后，鼻中隔坍陷等情况不建议选择。在鼻部条件和患者预期合理的情况下，还需要对耳软骨条件做出评估，供切取的耳软骨较小，耳软骨过于柔软，也不适合该术式。

    随着网络的发展患者对于鼻整形手术知识的了解加深，越来越多的就医者倾向于追求一个自然美观的鼻形。对于要求合理，符合条件的患者，双侧耳甲艇软骨镜像鼻中隔延伸移植能提供较强的支撑力，可以有效抬高和延长鼻尖，改善鼻尖轮廓外形，配合鼻尖软骨移植物对鼻尖形态的调整，能够达到自然美观的效果并保持鼻尖外形的长期稳定。

    [参考文献]

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    [7]Li Wang，Yueyuan Gan，Hui Sun，et al.Case analysis of triangular bracket from autogenous nasal septal and auricular cartilage for the ?correction of short nose[J].Int J Clin Exp Med，2018，11（2）：1337-1342.

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    [11]王镜涵，杨彪炳，曹哲，等.开放式耳软骨移植重塑鼻尖外形的疗效观察[J].中国美容整形外科杂志，2019，30（4）：230-232.

    [12]肖翔辕，黎冻，莫海雁，等.鼻中隔软骨及耳廓软骨在鼻延长中的灵活应用[J].中国美容医学，2016，25（9）：22-26.

    [13]田乐，尤建军，王欢，等.肋软骨鼻支架成形术与硅胶假体隆鼻术矫正Binder綜合征面中部凹陷的效果比较[J].中华整形外科杂志，2016，32（6）：405-409.

    [收稿日期]2020-03-13

    本文引用格式：周瑜，青纪鸿，翁小娟，等.双侧耳甲艇软骨镜像移植在鼻整形术中的应用[J].中国美容医学，2020，29（5）：4-6.