基于社区医院的智慧社区老年人居家养老医疗模式研究
谢肖 朱建君 张家阳 陈琦雯
摘 要：我国正面临着老龄化的困扰，现阶段各级医疗资源分配不均，老年人养老医疗体系薄弱等问题日益成为各家庭、社会、国家的负担。依托于大数据以及智慧社区，对各类医疗资源进行整合利用，利用社区医院开展医养结合模式是解决老年人看病难、养老难的有效办法，并为完善我国智慧社区医疗体系提出建议。
关键词：大数据; 智慧社区; 社区医院; 老年人医疗; 医养结合
中图分类号：G913.6 ? ? ? ? ? 文献标识码：A ? ? ? 文章编号：1006-3315（2021）1-196-003
1.引言
近年来，我国人口数量及人口比例不断向老龄化发展。据统计，2018年我国65岁及以上人口比重达到11.9%，老年抚养比提高至16.8%。与之伴随的是我国慢性病患病率逐年持续上升，总发病人数已高达2.6亿人，其中65岁及以上老年人占比达78.4%，高比例的患病率以及死亡率已成为各家庭、社会、国家的负担。并且我国医疗资源高度紧张且利用不均衡，难以高效治疗此类疾病。因此，建立完善可靠的老年人居家养老医疗模式迫在眉睫。有学者提出以智慧社区作为载体，对老年人进行居家养老的模式创新[1]，也有学者通过构建智慧城市评价指标体系，明确要加强智慧基础设施建设[2]。在大数据平台建设研究方面，还有学者基于工业互联网的背景，提出相应的大数据平台架构和处理流程，指出包括数据分析和管理、安全服务等方面的应用[3]。本文在此基础上，强调智慧社区、社区医院、政府等部门之间的数据收集与处理，建立以医疗大数据为基础的老年人居家养老医疗模式。有望成为我国解决养老难、防控慢性病、缓和医疗资源等问题的有效方法。
2.国内外基层医疗现状比较分析
2.1中国台湾地区
台湾在1995年实行全民健康保险制度，通过依托于各级医院建立“社区医疗群”，取消原本单独设置的社区医疗服务机构，以社区诊所为基础，大型综合医院为主体，形成“共同照顾门诊”[4]。加强了诊所与医院之间的双向转诊制度，并建立起社区范围的关注居民的“社区照顾网络”。近年来，台湾不断改善社区医疗群管理体系，完善对医院内外社区老人的检查护理，利用保险制度对病人进行分流就诊，充分利用基层医疗资源并有效地缓和了公共卫生资源紧缺的问题，极大地方便了民众就医。形成了“小病在社区，大病在医院”这一基本医疗服务运行模式。
2.2日本
日本实行由基层社区医疗卫生機构提供集预防、医疗、保健、康复为一体的综合性医疗服务[5]。社区医疗机构提供疾病治疗、日常健康管理、老年人介护帮助等服务，将单一的、分散的各基层医疗机构整合成为全覆盖、高流通的联合医疗体系。其家庭医师对社区居民日常的健康管理负责，将有转入专科或综合医院这一需求的社区患者办理转诊工作，并提供后续医疗服务。这一制度帮助社区居民病患“早发现，早治疗”，提高医疗资源的利用效率。
2.3韩国
近年，韩国开发了小规模的护理疗养模式体系，即合法的小型疗养设施由护士独立经营。在收治10人以下、由护士负责的的疗养院中，可以不用配置专任医师、管理人员、办公室人员等职位，只要配置护士，生活辅导员，物理治疗师，以后可逐渐扩大规模[6]。这极大地缓解了韩国人力不足与医疗资源需求量大之间的矛盾。韩国小规模的护理疗养模式体系紧密联系社区各医疗机构，保持社区可持续性健康发展，同时也提高了社区医疗服务利用率。
2.4我国基层医疗现状
2.4.1国家投入不足。在各级政府将主要财政力量投资于经济建设这一历史原因下，医疗卫生事业由于缺乏财政支持，其发展受限。随着近年来各地医疗体制改革的深入，各级政府对医疗卫生事业的投入虽有所增加，但仍存在多用于改善大型综合医院的医疗条件及设备，对基层社区医疗机构的扶持力度欠缺等问题。这必然导致基层社区医疗机构无法更新先进医疗设备，提高医务人员素质，改善看病就医环境，因此无法从根本上提高社会信可度。
2.4.2医疗体制问题。1987年，国家开始推行医疗卫生承包责任制。这将导致大部分医院自负盈亏，然而医疗设备以及高素质医务人员的购买与培养成本极高，于是医院只能以市场化方式筹集经费。这就需要大型综合医院能够收治更多的病人从而减少赤字，导致大医院与社区医院转变为同质性的竞争激烈的关系，使社区医院首诊成为空中楼阁。
2.4.3社区医疗功能弱化。随着我国医学人才的培养机制以及各级医院的需求向着专科细分的方向发展，我国也培养出了大量在相关专业前沿领域具有突破性成就的人才，但是缺少应用和服务于基层社区医疗机构的全科医生这一现象普遍出现。由于全科医生的缺失，相比于大型综合医院而言，必然导致社区医疗机构专业能力较差、医疗队伍体系不完善等问题。造成社区居民即使遭遇普通病症仍到大型综合医院就诊这一现象，进而导致医疗资料配置不合理，造成医疗资料持续性紧张。
2.4.4基层社区医疗机构认可度低。一项丁香园对受访者的调查显示：68.3%的受访者对周边社区医院的医疗水平持怀疑态度，并且61.2%的病患会首先选择二级及以上的医疗机构就诊[7]。合理的就诊路径应是正金字塔型，即大部分患者先在基层社区医院进行诊疗，再由社区医院进行分流，将疑难杂症患者转移到大型综合医院救治。而目前，大部分病患的就诊路径变为倒金字塔型，即患者无论大病小病，优先选择大型综合医院就诊，这就导致了大型综合医院医疗资源的紧张，社区医院医疗资源的浪费。因而提高社区群众对基层社区医疗机构的认可度，降低对大型综合医院的依赖性也是发展社区医院的重点。
2.4.5基层医疗数据匮乏。在新基建政策的推行下，国家日益促进大数据与智慧社区医疗养老的结合，但由于我国医疗资源分配的不均匀、信息资源分享的局限性以及相关信息人才的缺乏等问题，仍然阻碍着基层社区医院的发展[8]。因为纸质化记录和信息化不完全这些问题的存在，利用信息化来规范医疗流程和提高医疗服务的质量的优势无法真正落实，难以建立以“患者为中心”的医疗服务模式。
2.5小结
我国台湾、日本、韩国都建立起完整的合理化的全民医保制度对民众进行医疗保障，并且注重基层医疗体系，都具有类似“健康守门人”的机构或系统，其职责是对社区居民进行初诊，然后根据居民的健康状况与医疗资源进行分级治疗，在基层社区医院和综合医院之间建立完善的双向转诊机制，并实现医疗信息和资源的共享。极大程度上方便了居民的诊治，并且这种细致的医疗服务也方便了老年人居家养老。此机制充分利用基层医疗资源，缓和了大型综合医院人均医疗资源匮乏的问题。同时，依托于基层医疗服务机构，建立起各地区联动的医疗结构关系网，加强地区之间的信息交流，甚至达到国家层次的医疗信息汇总分析。其建立的全民电子医疗档案和医疗大数据的处理，在完善相关医疗保障体系的同时，实现了对民众的健康管理以及对医疗资源配置的监测。
我国基础医疗体系尚未完善，笔者认为，首先各地政府应吸收借鉴台湾地区的经验，明确基层社区医院和大型综合医院之间的职能分工和相互合作，做好各级医疗机构的功能定位，处理好多方利益均衡问题。在整合和配置现有医疗资源的基础上，逐步加大政府投入，改善相应的政策措施，最后建立具有全民性质的基础医疗体制。
3.智慧社区居家老人医疗体系建设基础及数据处理流程
3.1智能设备
3.1.1智能手表。智能手表方便携带，对使用者无额外身体负担，方便老年人使用。其主要功能是处理和计算监测对象生命体征数据。功能如下图1所示：
3.1.2智能床垫。部分地区昼夜温差较大，为实时监测老年人入睡时状态，及时应对和汇报突发状况，记录体征状况，可配置智能床垫。详细功能如下所示：（1）离床/在床记录：记录在床时间、睡眠状况，进行睡眠健康分析;（2）心率监测：监测睡眠时心率，进行实时比对;（3）智能报警：如遇突发状况，进行立刻报警。
3.1.3生理传感器。生理传感器主要用于检测老年人的体温、血氧等复杂数据，与其他智能设备协同工作，进行数据比对，不仅提高生命体征数据监测的准确性和稳定性，而且可用于系统的智能学习，提供个性化健康数据。
3.2居家老人健康状况实时数据处理流程
首先，老年人佩戴的智能设备将数据传输至服务器，之后服务器负责老年人身体数据的记录以及信息的交换与处理，获取的数据实时地上传系统云端并保存在老人的电子健康档案中，从而对老年人的身体各项数据进行综合分析[10]。在数据异常时，由无线路由器向关联的手机、平板（配偶、子女等亲属）等移动设施发出警报，可由配偶、子女等亲人对老年人进行进一步联系与询问，并可向社区医院进行求助。如图2所示：
4.以社区医院为依托的智慧社区居家老人医疗功能分类
4.1数据分析
计划在社区医院建立一套具有关联性的信息处理设施，主要用于对关联的老年人所佩戴的终端设备进行数据的处理与交流，并依据使用者过往的就诊档案与健康状况判断老年人此时的身体状况，也可作为病情改善或恶化的参照。并为后续为老年人进行医疗服务时提供依据。
4.2个性化医疗
作为我国的基层医疗机构，社区医院分布广泛并且与病人可建立独立深化的医疗关系。以社区医院为基础，集合全部社区居民的医疗信息和电子档案，初步完成覆盖全国的基础医疗网络，并依托各项网络软件技术对居民过往的身体数据进行处理分析，实现个人医疗健康信息的连续性管理，实现医疗健康的个性化定制与管理，以人为本地提供针对性服务[9]。因而在提高社区医院医疗资源质量和利用率的同时，更能有效缓解大型综合医院的就诊压力。
4.3分级诊疗
建立并完善分级诊疗模式，首先是基层首诊，即普通病症直接由基层社区医院诊断，在基层首诊的基础上要实现双向转诊和上下联动的结合，建立健全急慢分治的医疗体系[10]。预设大型综合医院每日门诊的数量和规模，做好病患的引流工作，支持和引导病人首先进入基层医院就诊，逐步增强基层医疗机构的业务能力，并承担大型综合医院的普通门诊、医疗护理和康复等服务。
4.4医养结合（老年人慢性病和康复疗养）
据调查我国70%以上的慢性病患者为老年群体，而慢性病的治疗周期长，耗费高且难以治愈。国内综合性医院目前存在的问题主要有，一是救治重点为急性重症患者，而对于病患后期的医疗服务和康复治疗，以及存在残疾障碍的老人，无法提供稳定的持续性护理治疗，存在价格高、医疗资源紧张等问题;二是存在富裕的老人在病症解除可以出院的情况下，仍占用医疗资源，加剧了大型综合医院医疗资源的紧缺的问题。
而对于养老机构而言，由于大部分养老机构缺乏相应的医疗水平，无法为老年人提供有效的医疗服务。在老年人患病后，其子女需要在养老机构、综合医院与家庭之间奔波往返，这会造成时间成本的增加，即不利于病症的控制与采取救治的最佳时间，以及增加子女的生活压力。
因此将基层医疗机构与养老机构二者相互协调，建立健全基层医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，协同做好老年人疾病控制、管理和康复工作。因此，通过建立依托于社区医院的“医养结合”养老模式，实现医疗与养老的有机结合，推动传统养老模式的转型迫在眉睫，这也将会大幅改善我国老年人生活质量与提高医疗资源的利用率。
5.以政府为主体的基于大数据的医疗战略初步构想
政府需分级建立省、市、县级电子医疗健康档案和全民医疗大数据中心，并建立各級同步更新的共享平台，促进数据的交换与资源的共享，实现“跨层级、跨机构、跨部门”[11]。医疗模式的改革必将基于完备的医疗健康大数据中心和共享平台，作为重要的基础性医疗战略资源，它的应用发展至关重要。笔者认为医疗大数据的收集应从基层开始。首先，建立起全民电子医疗档案，实现全国范围的医疗信息实时更新。其次，将所在地区患者的就诊情况、转诊流向等数据动态化、可视化地呈现，详实记录患者患病、就诊、用药的情况。最后，基于大数据平台对辖区内常见病例、慢性病例和突发病例的就诊率进行分析，检测统计本地居民的患病类型、用药种类、康复情况等重要数据，用于政府对特定疾病的预防、诊治，方便政府协调各医疗机构的医疗资源分配问题，达到特病特治、高效诊疗的目标。实现国家层面对疾病的控制、特定药品的研发等医疗战略。
6.总结及建议
6.1加大政府投入
各级政府应首先了解当地社区医疗机構的分布及经营情况，实现基层医疗全覆盖。其次，建立并完善社区医疗体系，对社区医院加大财政投入，增加医疗资源，改善诊疗环境，提高医疗水平。最后，应加大对基层医疗的宣传，统一管理社区内的基层医疗机构，合理设置其辐射范围，并实现医疗资源分配最优。
6.2完善分级诊治体系
应以我国台湾地区、日本、韩国的经验为基础，结合我国国情，建立和完善基层医疗体系及医疗保险制度之后，将医疗保险、基层医疗、患者建立成一个有机的整体。充分发挥医疗保险的作用，使大部分常见病、普通症状的患者能够在社区医院得到充分的诊疗服务，小部分严重患者则转移到大型综合医院进行针对性治疗。这样必将改善社区医院无人问津的现状，也将缓和大型综合医院医疗资源紧缺的问题，达到分级诊治的目的。
6.3注重全科医生的培养
截至2016年底，全国共有全科医生20.91万人。平均每万人口仅拥有1.51名全科医生，远低于发达国家[12]。为保证我国基层医疗制度的建立与完善，势必加大全科医生的培养力度。政府必须建立起一套有效的激励机制，一是建立有效的经济激励，通过贫困学生毕业返回生源地服务一定期限这一政策减免被认定为贫困的医学生在校期间的学习和生活费用;二是扩宽职业前景，在评定职称、岗位编制、晋升等方面优先考虑;三是拓展当地全科医生的发展前景，通过提高其社会地位、经济报酬等方式吸引大量优秀人才参与到基层医疗服务的队伍中[13]。
6.4发挥物联网、大数据的能动性
现今，我国正在大力发展依托于5G技术的物联网与大数据等相关产业，这给予了医疗数据建设的良好环境。政府应大力鼓励相关企业和科研单位创新研发自主的数据平台，加大对高精尖设备的投入，逐渐形成完整高效的产业链结构。在具体技术应用方面，应建立个人医疗信息档案，加强大数据收集处理应用的能力，使养老服务更具有针对性，完善我国医疗信息体系的建设。
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