控根垂直曲辅弓在方丝弓矫治早期阶段对个别牙的控根移动应用

    战金辉 米慧 米斐

    

    

    

    [摘要]目的：介绍利用垂直曲控根辅弓在标准方丝弓矫治的牙列排齐整平阶段实现对牙齿转矩的有效控制。方法：选择18例安氏Ⅰ类中度或重度拥挤，具有明显异常冠转矩患牙的错牙合畸形病例。18例患者均在标准方丝弓矫治的第一阶段利用垂直曲控根辅弓对异常冠转矩患牙进行早期的转矩控制。治疗前留取记存模型，做常规模型测量分析。结果：治疗后，牙列建立中性咬合，目标患牙转矩控制良好。相比常规标准方丝弓矫治，矫治周期平均缩短2～3个月，跟踪随访2～5年，治疗效果稳定。结论：在标准方丝弓矫治的排齐整平阶段，针对具有异常冠转矩患牙的错牙合畸形，采用垂直曲控根辅弓，可以在一定程度上缩短矫治周期，后期保持效果稳定，托槽相关垂直曲控根辅弓为标准方丝弓矫治提供了新的思路。

    [关键词]标准方丝弓矫治技术;排齐整平;早期阶段;垂直曲控根辅弓;转矩控制

    [中图分类号]R783.5 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）03-0122-03

    Abstract： Objective ?The purpose of this study is to introduce the effective control of tooth torque by the vertical curved root auxiliary arch in the standard alignment of the dentition Methods 18 cases of moderate or severe crowding in the Angle's Class Ⅰwere selected with abnormal crown torque of teeth with malocclusion. In the first stage of standard square silk arch correction， the early torque control of abnormal crown torque was carried out by using the vertical curved root auxiliary arch in 18 patients. The memory model is retained before treatment， and the routine model measurement is analyzed. Results ?After treatment， the tooth column establishes the neutral occlusion， the target patient tooth torque control is good. Compared with conventional standard square silk arch correction， the correction period average shortened 2-3 months， followed up to 2-5 years， the therapeutic effect was stable. Conclusion In the standard square wire arch correction of the leveling stage， the use of vertical curved root auxiliary arch， aiming at abnormal crown torque teeth with malocclusion， can be a certain extent to shorten the orthodontic period， and maintain the stable effect in the later stage， and provide a new idea for the standard square wire arch correction with bracket-related vertical curved root auxiliary arch.

    Key words： standard square wire arch correction technology; early stage; vertical curved root auxiliary arch; torque control

    口腔正畸固定矯治技术种类繁多、体系完善、不同技术既相对独立又相互关联，治疗效果各有千秋。方丝弓矫治作为一种经典基础矫治技术仍长期存在。方丝弓矫治在牙列排齐与牙弓平整阶段，均以圆形弓丝作为矫治起始弓丝，圆丝与托槽的设计形态决定，单纯使用圆丝该阶段很难对错位牙齿转矩进行有效控制。但在临床工作中转矩异常患牙却很常见。方丝弓矫治要经过牙列排齐与整平阶段，当托槽居于较为一致水平时，才为使用方丝和进行牙齿控根移动创造条件。此时虽然托槽基本处于一致水平，但如果患牙存在明显异常转矩，会造成以下问题：①局部方丝入槽困难;②个别患牙受力过大导致存在牙创伤、牙根吸收等风险[1]。有研究在正畸治疗12个月后，如果发生牙根吸收超过lmm即可定义为有临床意义的根吸收[2]，也有将正畸治疗早期阶段发生2度及以上根吸收作为临床上诊断发生了根吸收[3];③患牙控根调整时间长，导致正畸治疗周期整体延长;④转矩明显异常患牙复发倾向明显[4]。本文利用一种垂直曲控根辅弓，对具有此类错位牙齿的安氏Ⅰ类错牙合畸形病例进行早期的转矩控制。从而使正畸治疗周期缩短，而且患牙控根效果稳定。对异常转矩患牙进行早期控根调整获得比较满意的疗效，现将结果报道如下。

    1 ?资料和方法

    1.1 临床资料：入选标准：①临床诊断为安氏Ⅰ类错牙合畸形，ANB角0～5°，上下颌相对位置正常。中度拥挤（拥挤度在6～8mm）或重度拥挤病例（拥挤度>8mm）设计拔除上下颌第一双尖牙;②牙列中存在明显异常转矩增加患牙，依手腕骨X线片判断生长发育期为生长发育高峰期或高峰前期。

    患者之前未做过正畸治疗，选取符合上述标准的患者18例，其中男10例，女8例，平均年龄12.5岁。异常的冠唇向根腭（舌）向转矩增加的侧切牙共计26颗。存在明显异常的冠颊向根腭（舌）向转矩增加的第二前磨牙4颗。在方丝弓矫治牙列排齐与整平阶段，均采用垂直曲控根辅弓对异常冠转矩的患牙进行早期控根处理。

    1.2 治疗方法

    1.2.1 治疗前留取记存模型，拍头颅侧位片，手腕骨X片，做常规模型测量分析，包括拥挤度、Spee曲线、目标患牙的角度、位置等相关数据。

    1.2.2 矫治过程

    1.2.2.1 间隙预备及牙弓的初步平整：以侧切牙存在明显异常转矩增加的患者为例，如果该类错牙合畸形存在一定程度的前牙段中度或重度拥挤。矫治早期必须首先解除前牙段的拥挤，将尖牙远中移动，松解前牙拥挤，为侧切牙后续的转矩调整做好充分准备。尖牙远中移动是成功矫治的关键，在矫治的开始阶段以0.014英寸的镍钛圆丝作为起始的主弓丝，使用0.016英寸不锈钢丝作为连续辅弓，引导尖牙远中移动。

    1.2.2.2 尖牙移动方法：方法一：利用各种弹性装置：橡皮圈、螺旋弹簧等进行尖牙远中移动。连续辅弓的作用是防止镍钛弓丝扭转、弓形改变，使牙齿移动平稳，弓丝不易变形，保持弓形的稳定。不锈钢丝连续辅弓不主动加力，主要作用为引导，加力靠附件：如橡皮链圈、螺旋弹簧等。由于此阶段的主要目的是尖牙远中移动，松解前牙拥挤，连续辅弓避免局部施力过大采用部分入槽、部分结扎、悬吊结扎等方式。位置正常牙齿结扎要相对稳固以保持弓形的稳定，尖牙可不与辅弓结扎或部分悬吊结扎以不影响其远中移动为原则，尖牙的牵引力值一般为150g左右较为适宜[5]。0.014英寸镍钛圆丝作为主弓丝排齐整平牙列，0.016英寸不锈钢圆丝作为连续辅弓控制弓形。在切牙唇面粘舌侧扣与不锈钢丝辅弓进行部分结扎或悬吊结扎（见图1）。

    方法二：利用镍钛螺旋弹簧远中推移尖牙，切牙暂时不粘托槽，截取一段镍钛螺旋彈簧放于尖牙间，长度大于尖牙间宽度3～4mm为宜，在0.016英寸不锈钢圆丝连续辅弓上，将弹簧挤压入尖牙间并牢固结扎（见图2）。为防止弓丝滑脱及前牙唇倾，弓丝末端弯向牙龈45°，在切牙唇面粘舌侧扣与不锈钢丝连续辅弓进行部分结扎或悬吊结扎。保证辅弓与切牙建立相对稳固相连，从而更好保持弓形稳定。如切牙本身存在舌侧倾斜可适当加力结扎，远中推移尖牙同时，切牙冠唇向倾斜移动，有利于牙弓排齐整平。

    1.2.3 目标患牙的转矩控制及牙弓的继续平整

    1.2.3.1 垂直曲控根辅弓使用的时机：随着尖牙不断向远中移动，前牙段拥挤逐渐改善。当能够为侧切牙的转矩调整提供足够间隙时，即可开始对异常转矩前牙进行早期转矩控制。

    1.2.3.2 垂直曲控根辅弓弯制的方法：矫治弓丝采用冶金部钢铁研究总院生产的京钢牌圆形不锈钢丝，弓丝规格0.35mm。托槽采用杭州奥索医疗器械有限公司的0.022系列方丝弓正畸托槽。取工作模型，托槽相关垂直曲控根辅弓弯制要求精确，否则难以准确就位。该曲由一个与托槽紧密结扎的垂直曲、向龈缘和切缘移行相连的U型曲、及向两侧邻牙延伸的水平曲构成。垂直曲长约6～7mm，距切缘或牙尖1～1.5mm处打一小圈，此圈曲要求与牙面有接触点。在向托槽移行结扎处要形成台阶，以利与托槽紧密结扎。垂直曲向牙龈缘移行，近牙龈缘0.5～1mm处，形成龈端U型曲。两侧龈端U型曲间距为4～6mm，而后转折向切端移行，至近切缘1～2mm处，形成切端U型曲。切端及龈端的U型曲移行以不影响咬合，不压迫牙龈为准。然后向两侧水平转折，形成两侧的水平曲，水平曲上下两钢丝与托槽翼结扎槽沟紧密相连避免松脱。但要求钢丝可以沿托槽翼槽沟自由滑动，水平曲长度随支抗牙数目适当延长，钢丝末端向切缘方向弯制90°回折形成阻挡。垂直曲平面与双U型曲平面交角15°～25°，产生矫治力150～200g。目标患牙两侧已初步排齐的牙齿尽可能连扎成为整体（见图3～4）。

    2 ?结果

    18例患者中，目标患牙共计30颗，其中明显异常转矩侧切牙26颗，异常转矩第二前磨牙4颗。所有病例均在方丝弓矫治的排齐整平阶段，利用这种垂直曲控根辅弓对异常转矩患牙进行早期的转矩控制。治疗后牙列建立中性咬合，尖窝关系良好，转矩异常患牙控根移动效果满意。其中17例错牙合畸形病例矫治时间均小于16个月，平均矫治周期14.5月。相比常规方丝弓矫治缩短治疗周期2～3个月。1例因早期间隙准备不充分，患者配合度稍差，托槽脱落率较高，二次扩展间隙再次调整，导致治疗时间大于常规方丝弓矫治周期。18例患者在正畸治疗完成后均跟踪随访2年，其中12例患者跟踪随访5年。效果观察：18例患者保持效果稳定，牙列咬合关系良好，患者满意;转矩异常患牙控根移动效果稳定。

    3 ?讨论

    方丝弓矫治牙列排齐主要解决牙齿的唇颊舌腭向、近远中向错位、扭转、拥挤、牙弓形态改善、后牙正轴、磨牙尖牙I类咬合诱导等问题[6]。牙弓平整主要改变牙弓的咬合平面，一般是使Spee曲线变浅。矫治初始阶段普遍采用高弹性的镍钛合金圆丝。传统垂直曲主要功能为牙齿唇颊舌腭侧移动、升高、压低、扭转等。方丝弓矫治在没有进入方形弓丝使用阶段时，由于圆丝与托槽的设计形态决定，单纯使用圆丝该阶段很难对错位牙齿转矩进行有效控制，控根移动需进展到方丝使用阶段才能真正开始。这会导致治疗时间相对延长，且此类患牙后期复发趋势明显。

    笔者采用的这种垂直曲控根辅弓是利用托槽及牙体本身支点、力臂，矫治过程中结合连续辅助弓丝合理使用，充分利用错位牙齿交互支抗调整其转矩，可以与牙列排齐整平协同进行，缩短患牙控根移动调整时间。牙周组织改建充分，减小其复发风险，缩短治疗周期。

    在应用垂直曲控根辅弓时要注意力值及双曲角度控制，掌握适宜矫治力，力值过大则不利于牙齿移动。笔者认为垂直曲平面与双U型曲平面交角15°～25°，力值掌握在150～180g较为适宜。弯制垂直曲控根辅弓时一定要取工作模型以保证垂直曲形态、位置准确。注意垂直曲在向牙龈侧或牙齿切端移行过程中在离开托槽底时一定要形成台阶，否则将直接影响弓丝结扎空间。要保证垂直曲的远端小圈曲与牙面建立接触点，从而形成有效支点。对于已经基本调整到位的牙齿做好支抗处理。如：结扎、联扎或辅弓增强等。避免已到位牙齿出现不必要的往复移动[7]，从而造成“医源性损伤”。在转矩控制前必须保证间隙充足，无拥挤，切不可在拥挤情况下通过加大力值调整转矩，过大力会导致牙周组织损伤并不会提高矫治速度，相反会使矫治时间延长，多数学者认为矫治力过大牙齿移动速度减慢甚至停止。患者会感觉疼痛、牙齿松动、根尖吸收将会发生，所以矫治过程中需注意力值适宜。

    这种垂直曲控根辅弓在牙齿转矩控制方面优势明显：①力臂延长转矩控制高效：在常规的方丝弓矫治中，对牙齿的转矩力形成依赖于方丝与托槽沟壁的相互作用，为获得适当有效转矩就需要弓丝尺寸与托槽配合。但为避免矫治力过大，目前临床上不使用尺寸与沟槽完全一致的方丝。特别是不锈钢方丝，尤其在方丝的起步阶段，但若是弓丝尺寸明显小于托槽槽沟尺寸，弓丝与槽沟间的余隙能使转矩明显减小，使方丝起不到良好的控根作用。研究表明每0.001英寸的余隙将丧失4°有效转矩[8]。而且方形弓丝对牙齿转矩力形成的前提是方丝应完全入槽并紧密结扎，否则有效转矩同样也会明显减小。方丝通过弓丝与托槽沟壁间角度差来实现对牙齿转矩的控制，作用点仅限于托槽沟壁。而本文采用的垂直曲控根辅弓长约6～7mm通过钢丝的移行设计（比如：台阶），可与托槽紧密结扎连成一体。产生转矩力的力臂更长，且作用位置为整个托槽基底面，相对于方丝的转矩控制更加高效;②转矩力表达充分：垂直曲控根辅弓通过不同曲所在平面的交角，完成对目标牙齿的冠根转矩力控制。与托槽紧密结扎后转矩力的表达更完善，不会产生如方丝由于托槽与弓丝尺寸差异而造成的转矩丧失问题;③加力准确柔和：垂直曲控根辅弓弓丝较长所以加力更轻柔，且力值大小可通过普通正畸测力计完成，控根移动时，相对避免了方丝初始阶段的局部加力过大，力值不易控制，难以计量等问题。垂直曲控根辅弓加力的方式也相对简单，只需调整垂直曲与水平曲所在平面的交角使之产生适宜力值即可;④使用灵活：垂直曲控根辅弓无需增加矫治附件，对托槽无特殊要求，普通标准方丝托槽即可使用。更有益于基层医疗单位正畸工作的开展。缺点：椅旁操作时间延长，对弓丝弯制要求较高。

    对于前牙段中度或重度拥挤病例，尖牙远中移动是成功矫治的关键。尖牙根很长并具有相对较大的牙根表面积，因此在尖牙远中移动过程中牢固的支抗是非常重要的。发生在排齐整平阶段的支抗丧失是不容忽视的，否则会影响治疗目标的实现。徐宝华[9]、杨新海等[10]研究得出排齐整平阶段支抗磨牙都会出现一定程度前移。为增加磨牙支抗，弓丝末端设计后倾曲，防止磨牙倾斜。尽可能利用第二磨牙做支抗，或支抗牙的舌侧设计腭杆或腭托，笔者采用Nance腭弓的方法增强磨牙支抗。Nanee弓在牙列排齐整平过程中，能够获得对矢状向、宽度和扭转的有效控制[11]。为更好地保护支抗，利用镍钛螺旋弹簧远中推移尖牙是一个较好的选择。另外，由于口腔正畸治疗过程中正畸附件多体积较小，如带环、托槽、弓丝弯制的附件等。患者就诊时多为仰卧开口位，所以在临床操作时注意规范、安全，避免误咽等意外情况的发生，当患者配合度较差时可以做应急处理的准备。

    总之，实践证明在方丝弓矫治的早期阶段，针对存在明显异常冠转矩的牙齿采用这种垂直曲控根辅弓，控根效果明显、治疗结果稳定，在一定程度上缩短矫治周期。该方法为方丝弓矫治牙齿转矩调整提供了新的思路。

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    [10]杨新海，曾祥龙.直丝排齐与整平阶段切牙唇倾和支抗的研究[J].现代口腔医学杂志，1999，13（2）：104-106.

    [11]高琳，李巍然，林久祥.Nance弓在排齐整平阶段增强支抗的三维评价[J].中华口腔正畸学杂志，2010，17（1）：40.

    [收稿日期]2019-05-08

    本文引用格式：战金辉，米慧，米斐.控根垂直曲辅弓在方丝弓矫治早期阶段对个别牙的控根移动应用[J].中国美容医学，2020，29（3）：122-125.