两种前牵引技术在上颌发育不足治疗中的颞下颌关节评价
亢静 彭明慧 陈洁
[摘要]目的：采用CBCT评价前牵引矫治上颌发育不足患者治疗前后的颞下颌关节变化。方法：选取就诊于上海市黄浦区第二牙病防治所正畸科11～13岁骨性Ⅲ类、上颌发育不足的患儿40例，随机纳入种植体牵引组和支架牵引组，每组20例。对患者进行前牵引矫治12个月，治疗前后采用德国西诺德公司OTHOPHOS XG 3D Ceph三合一数字化摄片机拍摄头颅定位侧位片以及兩侧处于牙尖交错位的颞下颌关节CBCT，对治疗前头影测量、颞下颌关节前间隙、上间隙、后间隙、颞下颌关节窝深度、髁突前后径、髁突近远中径和髁突倾斜度进行测量分析;另选取平均年龄11～13岁骨性I类未经正畸治疗的15例患儿为对照组，在知情告知下不进行任何正畸治疗，对其1年前后的颞下颌关节CBCT进行测量。结果：种植体牵引组和支架牵引组治疗后CBCT均显示颞下颌关节前间隙显著增大，上间隙和后间隙显著减小，髁状突倾斜角增大，髁状突在关节窝中向后上移位，颞下颌关节深度在治疗前后增大，增长量种植体牵引组较支架牵引组略大，说明前牵引后关节窝有明显的生长改建。结论：采用上颌前牵引矫治上颌骨发育不足的病例中，上颌骨均有明显生长，颞下颌关节深度增加，髁突位置向后上移位，有利于颞下颌关节发育。
[关键词]种植支抗;前牵引;颞下颌关节;CBCT;上颌发育不足
[中图分类号]R782.2 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0097-05
The Estimate ?of Temporomandibular Joint Structural Alteration with Maxillary Protraction on Skeletal Class Ⅲ
KANG Jing1， PENG Ming-hui1， CHEN Jie2
（1.Department of Orthodontics; 2. Department of Radiology，the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area， Shanghai 200020，China）
Abstract： ?Objective ?To investigate the temporomandibular joint（TMJ） structural alteration of skeletal class Ⅲ ?children before and after maxillary protraction used by CBCT. ?Methods ?40 skeletal Class Ⅲ patients （25 boys and 15 girls，11-13 years old ） who had Maxillary hypoplasia from the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area shanghai were included in the study. ?They were divided into 2 groups radomly. The first group got maxillary protraction with micro-plant for 10 to 12 months. The second group got maxillary protraction with casting frame for 10 to 12 months. The control group involved 15 skeletal Class I children （7 boys and 8 girls，11-13 years old ）. We dont give them any orthodontic treatment. Their pre- and post-treatment cephalometric radiograph and CBCT were measured respectively for anterior， upper and posterior diastemas of TMJ. ?Results ?In the two protraction groups， Anterior diastema of TMJ increased obviously， while upper and posterior diastemas of TMJ decreased after treatment. The sagittal condylar inclination and the depth of glenoid fossa increased after protraction. These indicated the temporomandibular fossa was reconstructed during the treatment. ?Conclusion ?Maxillary protraction could promote the growth of maxilla and improve the growth of TMJ.
Key ?words： maxillary protraction; Class Ⅲ;cephalometric analysis; micro-implant; CBCT; maxillary hypoplasia
骨性Ⅲ类错牙合畸形在我国发病率较高，患者多表现为软组织凹面型，面中1/3凹陷，上颌骨发育不足，下颌骨发育过度。颞下颌关节作为全身唯一的联动关节，越来越受到口腔医生的关注。颞下颌关节髁状突是面部重要的生长发育区，它的生长直接影响下颌的功能和形态变化。有研究表明，颞下颌关节的形态结构和生长型与错牙合畸形密切相关[1-3]。Roth[4]提出了功能牙合理论，指出维持正常的髁突-关节窝位置关系对正畸治疗的长期稳定性非常重要。骨性Ⅲ类患者的髁突和下颌骨垂直向生长集中于青少年到成人阶段，这一阶段也成为颞下颌关节疾病的高发阶段，因此，临床医生应密切观察颞下颌关节的变化。关节结节的发育在10岁时已达到70%～75%，之后随年龄缓慢变化。杨鑫等[5]研究得出Ⅲ类骨面型患者的关节结节倾斜角、髁突矢状面倾斜角、关节窝深度小于I类患者。刘佳、金作林[2]等研究表明骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，髁状突位置相对前移，关节稳定性较差。上颌前牵引矫治常用于上颌发育不足的早期治疗，其面架以额部和颏部作为支抗，对下颌骨的持续矫形力是否使下颌骨长期处于后退位，从而引发颞下颌关节紊乱等关节疾病还存在争议，且相关的研究较少。对前牵引前后颞下颌关节结构变化的相关研究也较少。锥形束CT（CBCT）作为目前口腔影像学的先进技术，有精度高、放射剂量低及可三维成像等优点，CBCT可以从冠状面、矢状面和轴位平面来观察颞下颌关节中关节窝与髁突之间的关系，可有效测量关节间隙和相应的髁状突倾斜角，且CBCT扫描影像显示的骨解剖结构和外科学观察的结果一致，其矢状向位置最适合分析髁状突—关节窝的位置关系，从而能更好地了解颞颌关节的变化。
3.1 髁状突在关节窝中的位置变化：本研究中，种植体牵引组和支架式牵引组治疗后，颞下颌关节前间隙的距离显著大于治疗前，分别增宽了0.56mm和0.54mm，颞下颌关节上间隙和后间隙距离显著小于治疗前，上间隙分别变小1.43mm和1.53mm，后间隙减小0.68mm和0.8mm，说明在前牵引后颞下颌关节髁状突的位置向后上移位了，这与以往的Hugo等[14]一些学者的研究结果相符[15-17]。Hugo研究骨锚式支抗颌间牵引治疗安氏Ⅲ类骨性错牙合畸形后颌骨和关节窝的三维方向改变。治疗后患者下颌骨有后部移动。李煌[16]研究中，青春期恒河猴在颌间Ⅲ类矫形力作用后，关节后间隙减小关节前间隙增大，且有统计学差异。Schilling J[7]的研究中指出，骨性Ⅲ类错牙合患者髁状突的位置相对骨性I类患者髁状突位置前移，位于颞下颌关节窝内靠前的位置。本研究中，经过前牵引矫治，支架式牵引组和种植体牵引组均能够促进上颌骨发育，解除前牙反牙合，改善软组织凹面型;同时两治疗组前牵引后，颞下颌关节髁状突在关节窝中均发生了向后上移位，髁状突位置更接近骨性I类对照组的髁状突位置，这样的结构改变更有利于骨性Ⅲ患者的髁状突向功能更稳定的骨性I类髁状突位置发育，对患者的髁状突发育有益。
3.2 髁状突大小和倾斜度的变化：本研究中前牵引后髁突前后径的距离显著大于治疗前，分别增长了0.21mm和0.25mm;而髁状突的近远中径治疗前后变化不显著，增长量分别在0.09mm和0.08mm;髁突倾斜度在治疗后显著大于治疗前，分别增大3.12°和3.62°。这个测量结果说明，髁状突在这一阶段仍然有生长潜力。杨鑫[1]等研究得出骨性III类患者无论成人还是青少年关节结节倾斜角均较I类患者小，说明III类患者有更平坦的关节结节后斜面;而本研究的前牵引后，髁状突倾斜度增加则使得关节结节的发育更趋向于骨性I类对照组，且均未出现颞下颌关节紊乱症状，说明前牵引后髁状突的形态变化更有利于颞下颌关节的稳定性。
3.3 颞下颌关节窝深度的变化：颞颌关节形态、功能和咬合关系之间的联系方面，Ⅰ类骨面型人群其颞下颌关节窝的深度随着年龄增长而加大;而Ⅲ类骨面型错牙合患者的关节窝深度则从青少年期至成人期改变并不明显[5]。本研究中前牵引后，颞颌关节深度在种植体牵引组和支架式牵引组均有所增加，但统计学无异议，这可能与牵引力值和作用时间较短有关，仍需进一步观察研究。
本研究中患者均处于生长发育高峰期或高峰期末期，前牵引后髁状突的近远中径和前后径都有增加，且髁状突斜度有明显增加，这都说明了在这个时期，颞下颌关节均有很强的组织再生能力和适应改建能力，咬合关系的改变引起的下颌骨位置的变化，有可能改变下颌骨和髁状突的生长变化，在这个时期的治疗可能会促进髁状突的正常发育，帮助颞下颌关节向安氏I类颞下颌关节形态发育。
综上所述，在这个时期对骨性Ⅲ类患者进行前牵引治疗，不仅改善了患者的颌骨发育，同时还对颞下颌关节发育产生有益的影响，使其向更接近于骨性I类的髁突形态发育，可以有效地避免一些颞颌关节功能紊乱发生的可能，但是由于观察时间仍较短，对于髁状突生长发育的影响还有待进一步观察跟踪，关节发育的长期稳定性仍有待于进一步的观察和研究。
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[收稿日期]2019-04-27
本文引用格式：亢静，彭明慧，陈洁.两种前牵引技术在上颌发育不足治疗中的颞下颌关节评价[J].中国美容医学，2019，28（12）：97-101.
