超脉冲CO2点阵激光及高能紫外线联合他克莫司治疗不同类型白癜风皮损的疗效及相关影响因素分析

    高涛 武瑞霞

    [摘要]目的：探討超脉冲CO2点阵激光、高能紫外线联合他克莫司治疗不同类型白癜风皮损的效果，并探讨相关影响因素。方法：选取2016年1月-2018年1月笔者医院收治的255例白癜风患者为治疗组研究对象，根据临床类型不同将治疗组分为节段型组、局限型组、散发型组、泛发型组和肢端型组，分别为40例、57例、85例、25例和48例，同时选取同期性别及年龄与之匹配的300例健康体检人群作为对照组。入组前采用免疫透射比浊法检测所有研究对象血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和补体（C3、C4）水平;入组后白癜风患者即开始接受超脉冲CO2点阵激光、高能紫外线联合治疗，前者是每2周治疗1次，4次为1个疗程，后者是每周2次，16次为1个疗程;此外还需加用0.1%他克莫司软膏封包，每次1h，每日2次，以上治疗共3个疗程并评估其疗效。比较不同组别疗效及不同疗效患者入组前血清免疫球蛋白和补体水平;并用Logistic回归分析探讨影响白癜风疗效的关键因素。结果：与对照组比较，白癜风患者血清IgG、IgA和IgM水平升高，C3和C4水平降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。四组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），由高到低分别为局限型组（89.47%）、散发型组（67.06%）、节段型组（52.50%）、肢端型组（31.25%）和泛发型组（16.00%）。治疗后经评估得知，255例患者中有效148例，无效107例，其中无效者血清IgG、IgA、IgM、C3、C4水平明显低于有效者，且差异均有统计学意义（P<0.05）。疗效不同，其病程、临床分期及临床分型差异明显，且具有统计学意义（P<0.05）。经Logistic回归分析得知，临床分期（进展期）和临床分型（泛发型）是影响白癜风疗效的独立危险因素（P<0.05）。结论：超脉冲CO2点阵激光、高能紫外线联合他克莫司治疗不同类型白癜风差异明显，以局限型白癜风效果最佳，与血清免疫蛋白和补体密切相关，其中泛发型是影响白癜风疗效的独立危险因素。

    [关键词]白癜风;超脉冲CO2点阵激光;高能紫外线;他克莫司;皮损;影响因素

    [中图分类号]R758.4+1 ? ?[文献标志码]A ? ? [文章编号]1008-6455（2019）12-0059-04

    Effect of Ultrapulsed CO2 Lattice Laser and High Energy Ultraviolet Ray Combined with Tacrolimus on the Treatment of Different Types of Vitiligo Skin Lesions and Related Influencing Factors

    GAO Tao， WU Rui-xia

    （Department of Dermatology， Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Hohhot 010050，

    Inner Mongolia， China）

    Abstract： Objective To compare the effects of ultra-pulsed CO2 lattice laser combined with high-energy ultraviolet light and tacrolimus in different types of vitiligo， and to explore related influencing factors. Methods A total of 255 patients with vitiligo admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into segmental， localized， sporadic， and generalized groups according to different clinical types，The end group was 40， 57， 85， 25 and 48， respectively，At the same time， 300 healthy people matched by sex and age in the same period were selected as the control group. The levels of serum immunoglobulin （IgG， IgA， IgM） and complement （C3， C4） were measured by immunoturbidimetric assay before enrollment. After the enrollment， ultra-pulsed CO2 laser-high-energy ultraviolet therapy was started. The former is treated once every 2 weeks， 4 times for 1 course， the latter is 2 times a week， 16 times for one course of treatment; in addition， 0.1% tacrolimus ointment package must be added， each time 1 h， each 2 times a day， the above treatments have a total of 3 courses， and the efficacy is evaluated. The efficacy of different groups was compared. The serum immunoglobulin and complement levels were compared before treatment. The clinical data of patients with different curative effects were compared. Logistic regression analysis was used to explore the key factors affecting the efficacy of vitiligo. Results ?Compared with the control group，the levels of serum IgG， IgA and IgM increased and C3 and C4 decreased in patients with vitiligo （P<0.05）.The total effective rate of the four groups was statistically significant （P<0.05）. The high to low were limited （89.47%）， sporadic （67.06%）， segmental （52.50%）， and limbs. End group （31.25%） and general hair group （16.00%）. After treatment， it was estimated that 148 patients were effective in 255 patients， and 107 patients were ineffective. Among them， serum IgG， IgA， IgM， C3， and C4 levels were significantly lower than those in the effective group， and the differences were statistically significant （ P<0.05）. The curative effect was different， and the disease course， clinical stage and clinical classification were significantly different， and statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that clinical stage （progressive stage） and clinical classification （pan-type） were independent risk factors for the efficacy of vitiligo （P<0.05）. Conclusion ?Ultra-pulsed CO2 dot-matrix laser combined with high-energy ultraviolet light has different treatments for different types of vitiligo. The effect of localized vitiligo is the best， which is closely related to serum immune protein and complement. The pan-hair style is an independent risk factor affecting the efficacy of vitiligo.

    Key words： different types of vitiligo; ultra-pulsed CO2 dot matrix laser; high-energy ultraviolet light;tacrolimus;skin lesions; related influencing factors

    白癜风是一种常见的后天局限性或泛发性皮肤色素脱失性皮肤病，多与表皮黑素细胞损伤相关，可遍布全身，以指背、腕、前臂、颜面、颈项及生殖器周围等常见[1]。目前，白癜风在我国发生率约为0.56%，且以青年女性居多，因影响美观给患者生活及工作造成极大伤害，故尽早发现、诊断及治疗至关重要[2]。目前，关于白癜风的治疗方法包括激素治疗、免疫抑制剂、维生素D3衍生物、移植治疗、光疗及光化学疗法等，其中光疗在改善白癜风皮损上疗效尚可，以窄波紫外线（NB-UVB）和高能紫外线较为多见，但其临床类型不同，差异明显，探讨其对不同临床类型白癜风的影响对白癜风治疗方式的选择十分重要[3-4]。超脉冲CO2点阵激光采用微桥点阵技术，利用CO2激光对皮肤进行微创治疗，具有伤害小、精确性高、治疗时间短和效果显著等优点，能迅速改善肤质、紧致肌肤及改善毛孔粗大等，在各种皮肤病中均有应用，但在白癜风白斑治疗上较为少见[5-6]。本研究选取2016年1月-2018年1月笔者医院收治的255例白癜风患者作研究对象，采用超脉冲CO2点阵激光、高能紫外线联合他克莫司治疗，分析不同类型白癜风患者的疗效差异，并探讨相关影响因素，现将结果报道如下。

    1 ?资料和方法

    1.1 一般资料：选取2016年1月-2018年1月笔者科室收治的255例白癜风患者为研究对象，根据临床类型不同将其分为节段型组（n=40）、局限型组（n=57）、散发型组（n=85）、泛发型组（n=25）和肢端型组（n=48）。①节段型组：40例，男15例，女25例，平均（38.45±8.84）岁，平均病程（46.27±10.57）月。临床分期：进展期23例，稳定期17例;Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型18例，Ⅳ型22例;②局限型组：57例，男21例，女36例，平均（39.32±9.06）岁，平均病程（47.31±11.14）月;临床分期：进展期31例，稳定期26例;Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型27例，Ⅳ型30例;③散发型组：男32例，女53例;平均（38.92±8.67）岁;平均病程（46.72±10.37）月;临床分期：进展期46例，稳定期39例;Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型44例，IV型41例;④泛发型组：男9例，女16例，平均（38.76±9.11）岁，平均病程（48.34±10.38）月;临床分期：进展期14例，稳定期11例，Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型12例，Ⅳ型13例;⑤肢端型组：男18例，女30例，平均（38.01±8.77）岁，平均病程（46.05±10.21）月，临床分期：进展期27例，稳定期21例，Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型22例，Ⅳ型26例。四组在性别、年龄、病程、临床分期及Fitzpatrick皮肤分型等臨床资料上比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。同时选取同期性别及年龄与之匹配的300例健康体检人群为对照组。

    1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合中国中西医结合皮肤性病学专委会色素病学组（2010年）规定中“白癜风”诊断标准者[7];②临床资料完整;③依从性良好者。排除标准：①妊娠或哺乳期女性;②合并皮肤恶性肿瘤者;③未进行任何治疗者;④伴有精神病史或家族史者。

    1.3 方法

    1.3.1 血清免疫球蛋白和补体检测：本研究采用免疫投射比浊法检测血清免疫球蛋白和补体水平，基本步骤如下：抽取入组前所有患者5ml空腹静脉血于黄色血清管中，轻轻混匀，静置20min后以3 000r/min离心10min，取上清液上机进行检测，仪器为美国雅培C16 000全自动生化分析检测仪，所有试剂均为原厂配套，由检验科专业人员进行操作。

    1.3.2 治疗方法：所有患者入组后即刻给予超脉冲CO2点阵激光、高能紫外线联合治疗。超脉冲CO2点阵激光：采用美国Lumenis公司生产的超脉冲CO2点阵激光仪，在SuperPulse模式下AcuScanl20微机程控扫描器进行治疗，每扫描1次，能量17.5～25mJ，密度为10%，频率为300Hz，每次扫描间隔0.5s，期间需保证治疗头轻接触皮肤，以出现红肿、少许渗出为治疗终点，每2周治疗1次，4次为1个疗程;高能紫外线治疗：采用美国Theralight公司生产的DuaLight TMUV 120-2型高能紫外线照射仪进行照射，在患者腹部做最小红斑量（MED）测量，以测得MED值作为起始剂量，每次照射剂量基本不变或微增10%，每周2次，16次为1个疗程。此外还须加用0.1%他克莫司软膏封包，每次1h，每日2次。以上治疗共3个疗程。

    1.4 疗效评估[8]：本研究将疗效分为四个等级。痊愈：白斑全部消退，且恢复至正常肤色;显效：白斑部分消退，正常肤色恢复面积大于或等于50%;好转：白斑缩小或部分消失，但其面积不超过50%;无效：无色素白斑再生或范围扩大。有效率以痊愈加显效计，总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

    1.5 统计学分析：本研究所有数据均用SPSS 19.0统计学软件进行分析，其中计量资料用均数±标准差表示，两组以上组间比较用单因素方差分析，两组间比较用t检验;计数资料用构成比描述，用χ2检验比较;用Logistic回归分析探讨影响白癜风疗效的独立危险因素，以P<0.05表示差异有统计学意义。

    2 ?结果

    2.1 白癜风患者与对照组血清免疫球蛋白和补体水平比较：与对照组比较，治疗组患者血清IgG、IgA和IgM水平升高，C3和C4水平降低，差异均有统计学意义（P<0.05）

    2.2 治疗组各型白癜风患者疗效比较：四组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），由高到低分别为局限型组（89.47%）、散发型组（67.06%）、节段型组（52.50%）、肢端型组（31.25%）和泛发型组（16.00%）

    2.3 不同疗效患者入组前血清免疫球蛋白和补体水平比较：治疗后经评估得知，255例患者中有效者148例，无效者为107例，其中无效者入组前血清IgG、IgA、IgM、C3、C4水平明显低于有效者，且差异均有统计学意义（P<0.05）

    2.4 不同疗效患者临床资料比较：疗效不同，其病程、临床分期及临床分型差异明显，且有统计学意义（P<0.05）

    2.5 白癜风疗效影响因素的Logistic回归分析：经Logistic回归分析得知，临床分期（进展期）和临床分型（泛发型）是影响白癜风疗效的独立危险因素（P<0.05）。

    3 ?讨论

    目前，关于白癜风的发病机理尚不清楚，认为与遗传、免疫、精神因素、微量元素缺乏、外伤、日光曝晒及一些光感性药物有关，其中以遗传假说和免疫假说最为常见[9-10]。而在治疗方面，近年来以超脉冲CO2点阵激光和高能紫外線较为多见，超脉冲CO2点阵激光主要针对表皮及真皮浅层，对其进行汽化和剥脱，不仅可刺激黑素增殖与迁移，还可促进外用药物穿透到角质层深层，增强其疗效，最后还可增强紫外线渗透力，使真皮层充分暴露，刺激皮损真皮内黑素干细胞[11-12]。而高能紫外线波长是304nm，适合机体局灶性病变，若同时配合适当浓度他克莫司可升高角质细胞调节因子，改变微环境，最终影响黑素细胞功能与增殖[13]。在本研究中联用超脉冲CO2点阵激光和高能紫外线，同时外用他克莫司对不同类型白癜风患者治疗，效果尚可，且差异明显，以局限型白癜风效果最好，高达89.47%，与前述观点基本一致。

    有研究发现，大部分进展期白癜风患者血清免疫球蛋白抗体明显高于稳定期，这是因为机体免疫系统对黑素细胞破坏释放的络氨酸酶免疫反应，而在稳定期黑色素破坏停止，机体免疫反应液相应减少，抗体滴度显著下降[14-15]。在本研究中，有效者免疫球蛋白和补体均明显高于无效者，这是因为有效者机体免疫功能较强，治疗效果和恢复效果则相应强于无效组，提示治疗前血清免疫球蛋白和补体检测有望成为白癜风疗效预测的有效指标，具有一定临床意义。最后本研究经临床资料卡方检验及多因素Logistic回归分析得知，临床分期（进展期）和临床分型（泛发型）是影响白癜风疗效的独立危险因素（P<0.05），提示临床工作者应重视进展期泛发型白癜风患者诊疗，继续深入探讨，尽可能为其寻找安全、有效的治疗方式。

    综上，超脉冲CO2点阵激光、高能紫外线联合他克莫司治疗不同类型白癜风皮损差异明显，以局限型白癜风效果最佳，与血清免疫蛋白和补体密切相关，其中泛发型是影响白癜风疗效的独立危险因素。

    [参考文献]

    [1]胡孟娇，武松江.非节段型白癜风患者黑素细胞自噬及脱落的研究进展[J].中国美容医学，2017， 26（6）：137-139.

    [2]贾名妍，苗青，于伟，等.白癜风患者血清甲状腺自身抗体水平研究[J].中国美容医学，2013，22（14）：1503-1506.

    [3]Speeckaert R，van Geel N.Vitiligo： an update on pathophysiology and treatment options[J].Am J Clin Dermatol，2017，18（6）：733-744.

    [4]Iannella G，Greco A，Didona D，et al.Vitiligo： pathogenesis， clinical variants and treatment approaches[J].Autoimmun Rev，2016，15（4）：335-343.

    [5]姜嵩，张艺琼，陈媛，等.超脉冲CO2点阵激光联合针刺疗法治疗痤疮凹陷性瘢痕的自身对照观察[J].中国皮肤性病学杂志，2017，31（8）：96-99.

    [6]席海英，米希婷，章培军，等.强脉冲激光联合超脉冲CO2点阵激光治疗青年痤疮瘢痕临床效果观察[J].中国药物与临床，2017，17（5）：700-702.

    [7]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.

    [8]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准（2003年修定稿）[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3（1）：65.

    [9]Frisoli ML，Harris JE.Vitiligo： Mechanistic insights lead to novel treatments[J].J Allergy Clin Immunol，2017，140（3）：654-662.

    [10]Bae JM，Jung HM，Hong BY，Phototherapy for vitiligo：a systematic review and meta-analysis[J].JAMA Dermatol，2017，153（7）：666-674.

    [11]刘艳华，汤爱荣，蔡冰，等.超脉冲二氧化碳点阵激光联合激光辅助曲安奈德导入治疗腋臭术后瘢痕[J].广东医学，2017，38（16）：2540-2541.

    [12]Rashighi M，Harris JE.Vitiligo pathogenesis and emerging treatments[J].Dermatol Clin，2017，35（2）：257-265.

    [13]武海恩，刘永斌，单云辉，等.308nm准分子激光与高能紫外线治疗进展期局限型白癜风疗效评价[J].中华皮肤科杂志，2018，51（6）：413-416.

    [14]Boniface K，Seneschal J，Picardo M，et al.Vitiligo：focus on clinical aspects， immunopathogenesis，and therapy[J].Clin Rev Allergy Immunol，2018，54（1）：52-67.

    [15]Sharma CK，Sharma M，Prasad K.Involvement of different genes expressions during immunological and inflammatory responses in vitiligo[J].Crit Rev Eukaryot Gene Expr，2017，27（3）：277-287.

    [收稿日期]2019-03-13

    本文引用格式：高涛，武瑞霞.超脉冲CO2点阵激光及高能紫外线联合他克莫司治疗不同类型白癜风皮损的疗效及相关影响因素分析[J].中国美容医学，2019，28（12）：59-62.