拔双尖牙掩饰性矫治高角骨性Ⅲ类错牙合前后的软、硬组织变化分析
王悦 易周
[摘要]目的：从牙颌面软硬组织变化，评价拔牙掩饰性矫治对高角骨性Ⅲ类错牙合的治疗效果。方法：选取符合纳入标准的15例高角骨性Ⅲ类错牙合患者，对其治疗前后的头颅侧位片进行测量分析，比较矫治骨性、牙性和软组织共20项测量指标的变化，采用配对t检验分析。结果：治疗后下切牙内收，L1/MP减小（-5.27±2.86）°;上下磨牙直立，U6/PP变化（-2.92±2.95）°;L6/MP变化（-7.59±4.44）°;下颌平面角维持;软组织面凸角增加（3.76±2.98）°，下唇到E线和H线距离都减小，LL-E减小（-1.67±2.25）mm，LL-H减小（-0.72±0.30）mm，改变均有统计学意义。结论：拔双尖牙掩饰性矫治轻中度骨性高角Ⅲ类错牙合后，牙齿咬合和软组织侧貌改善，矫治过程要注意控制切牙和磨牙的垂直方向移动。
[关键词]骨性Ⅲ类错牙合畸形;高角;掩饰性矫治;拔牙矫治;头影测量
Abstract： Objective? The aim of this study was to evaluate the clinical effect of the orthodontic camouflage treatment after extracting bicuspids in skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusions. Methods? Fifteen patients with skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusion who met the including criteria were included in this retrospective study. We measured lateral cephalometric radiographs before and after the treatment，? compared the changes of 20 measurement indexes including bone， teeth and soft tissue in patients with skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusion. Paired t-tests were used in statistical analysis. Results? After the treatment with extracting? bicuspids， L1/MP decreased by（-5.27±2.86）°，U6/PP decreased by（-2.92±2.95）°， L6/MP decreased by （-7.59±4.44）° （P<0.01）， LL-E decreased by（-1.67±2.25）mm， LL-H decreased by （-0.72±0.30）mm， and Ns-Sn-Pos increased by（3.76±2.98）° （P<0.01）. Conclusion? The clinical effect of the orthodontic treatment after extracting premolars in skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusions is satisfactory. But we should pay attention to control the vertical movement of incisors and molars.
Key words： skeletal Class Ⅲ malocclusion; high-angle;camouflaged therapy;extraction therapy;cephalometric
骨性Ⅲ類错牙合是常见的错牙合畸形，高角型的骨性Ⅲ类在垂直向、矢状向甚至横向都存在问题，严重影响颜面的美观和口腔功能，是正畸治疗的难点。对于轻的骨性Ⅲ类患者，可以选用掩饰性正畸方法，进一步唇倾上颌前牙，内收下切牙进行矫治[1-2]，骨性Ⅲ类常伴有上颌发育不足，为维持面型拔牙矫治应该谨慎，但是高角患者不拔牙会有前牙开牙合的风险;因此比较严重的高角骨性Ⅲ类患者，往往需要正颌外科加正畸方法进行矫治[3-4]，才能达到理想效果。由于手术风险花费等因素，患者往往拒绝手术治疗，希望采用单纯正畸掩饰性治疗。本文通过比较15例存在轻、中度高角骨性Ⅲ类患者，在生长基本结束时，采用拔除四个双尖牙[5]单纯正畸掩饰性矫治的方法治疗，分析比较矫治前后的牙、颌、面软硬组织变化，探索拔牙掩饰性矫治对高角骨性Ⅲ类错牙合的治疗效果和探讨临床中需要注意的问题。
1? 资料和方法
1.1 病例选择：选取2014年1月-2018年12月在天津医科大学口腔医院正畸科完成正畸治疗的15例恒牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，其中男5例，女10例，年龄16～28岁，平均年龄19.4岁。纳入标准：①磨牙近中关系;②下颌不能后退或下颌无法后退至前牙切对切;③临床观察侧貌为凹面型;④Ⅲ类骨面型（ANB角-4°）;垂直骨面型为高角型，SN-MP≥40°;⑤下颌牙列轻、中度拥挤;⑥拔除上颌第二前磨牙及下颌第一或第二前磨牙，应用直丝弓矫治技术;⑦年龄>16岁;⑧无牙周病或未控制的系统性疾病。取得所有患者矫治前后正侧面像、牙像、曲面体层X线片、头颅侧位X线片。排除标准：存在上下颌切牙和磨牙缺失的病例。所有患者及家长自主选择单纯性正畸掩饰治疗，并签署知情同意书，且本研究通过天津医科大学口腔医院伦理委员会审查。
1.2 矫治方法：所有患者均拔除上颌第二前磨牙及下颌第一或第二前磨牙，应用直丝弓矫治技术。
1.3 测量方法：所有治疗前后头颅侧位采用意大利Cefla Hyperion X9 PRO型X光机在同样条件下拍摄，两周内由一名医师定点测量，所有测量进行两次取均值。
主要测量指标：参考北医、steiner、Ricketts、Burstone 等分析法中选取所需测量项目共20项。测量项目见图1～3，分为骨性、牙性和软组织指标。
1.4 统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行处理，检验数据正态分布且方差齐后，对矫治前后各头影测量项目进行配对t检验，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 头影测量结果：拔双尖牙掩饰性治疗高角骨性Ⅲ类错牙合前后的头影测量结果，见表1。
2.2 高角骨性Ⅲ类错牙合治疗前后牙性变化
2.2.1 切牙：在治疗后L1/MP减小了（-5.27±2.86）° ，差异具有统计学意义（P0.05），说明矫治后下切牙明显内收;U1-PP距增大了（1.03±1.82）mm，L1-MP距增大了（1.44±2.94）mm，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
2.2.2 磨牙：U6/PP减小了（-2.92±2.95）°，L6/MP减小了（-7.59±4.44）°，差异均具有统计学意义（P0.05）。
2.3 高角骨性Ⅲ类错牙合治疗前后骨性变化：治疗前后骨性变化显示，治疗后SN/MP减小了（-0.88±1.40）°（P<0.05）;OP/SN减小了（-3.02±3.24）°（P0.05）。
2.4 高角骨性Ⅲ类错牙合治疗前后软组织变化：软组织测量结果变化：治疗后S-N-B（下唇基角）减小了（-1.82±3.65）°（P<0.05），LL-E减小了（-1.67±2.25）mm （P<0.01），LL-H减小了（-0.72±0.30）mm （P<0.01），Ns-Sn-Pos（面凸角）增大了（3.76±2.98）°（P0.05）。
2.5 典型病例：患者，男，初诊年龄22岁。主诉前牙反咬开牙合，要求治疗。临床检查：恒牙列，双侧磨牙、尖牙近中关系;上下颌中度拥挤（24位于牙弓外就诊前1年已拔除），前牙反牙合开牙合，骨性Ⅲ类高角。
矫治过程：①拔除右上第二双尖牙和双侧下颌第一前磨牙;②上下颌粘直丝弓矫正器，序列更换0.014英寸镍钛丝至0.019×0.025不锈钢方丝排齐整平上下牙列，期间从0.016×0.025英寸镍铁方丝弓开始加上下颌摇椅曲配合短Ⅲ类牵引，到0.019×0.025不锈钢方丝同时配合滑动法关闭间隙。全程教导患者辅助咀嚼口香糖进行舌体上抬和嚼肌紧咬训练;③拆除固定矫正器，戴入压膜保持器，嘱患者坚持咀嚼肌舌肌训练。
矫治总疗程23个月。患者矫治后，上下颌牙列均已排齐整平，前牙覆牙合覆盖正常，双侧尖牙、磨牙中性关系，咬合关系良好稳定，面型可见明显改善。矫治前后头影测量结果见表2，面牙合相及X线片见图4～7，治疗前后侧位片重疊图见图8。
3? 讨论
3.1 矫治效果：矫治后所有患者前牙反牙合解除，覆牙合、覆盖正常，第一磨牙关系均由安氏Ⅲ类变为安氏I类，尖牙达到中性关系，拔牙间隙关闭，软组织侧貌得到改善，患者对矫治效果满意。恒牙期Ⅲ类患者正畸治疗的目的，是通过牙齿位置改变，建立适当的覆牙合覆盖关系，掩饰存在的骨畸形。由于常伴有上颌发育不足，为维持面型拔牙矫治应该谨慎，但是对于高角病例，开展上牙弓有可能造成前牙开牙合，可拔除第三磨牙直立后牙，如果生长完成，且上牙弓有中度或以上拥挤，可以拔除4个前磨牙正畸治疗[6-7]。本研究的病例即属后者情况，通过控制矢状向和垂直向达到了较好的效果。
3.2 牙性指标
3.2.1 切牙矢状向：掩饰性矫治前牙反牙合主要是通过上、下前牙的移动解除反牙合增加代偿改善面部美观，但对于高角型病例，开展上牙弓有可能造成前牙开牙合，尤其伴有明显拥挤，上前牙已经存在唇倾患者，拔除双尖牙来获得间隙排齐，调节上前牙转矩，调整磨牙关系是适合的，本研究的15例高角反牙合患者拔牙掩饰性矫治后，U1/SN轻微减少，但总体变化没有显著性差异，治疗中尽量维持上前牙的唇倾度，拔牙间隙主要用于解决拥挤和上颌磨牙的近中移动;下牙排齐及下前牙轻度舌倾来代偿骨性的不调，L1/MP平均减小5.27°，既解决了前牙反牙合问题又达到中性磨牙关系。但是应该采用此方式注意上下颌骨矢状不调的程度，严重的骨性不调，矫治前牙的反牙合往往会使下前牙过度舌倾，造成下颌唇侧骨开窗开裂的风险，影响牙周的健康与疗效稳定[8]。因此，对Ⅲ类拔牙掩饰矫治病例，应该选择轻、中度骨性不调，内收下前牙时要特别注意转矩控制，避免下前牙过度舌倾并维持牙根在基骨之中。
3.2.2 切牙垂直向变化与控制：U1-PP距增加1.03mm和L1-MP距增加1.44mm（P<0.05），分析原因是高角骨性Ⅲ类患者，前牙常常表现为浅反覆牙合或对刃，为了解除前牙反牙合，达到治疗后效果的稳定，一方面进行磨牙垂直向控制，另一方面就是适当伸长前牙建立前牙的正常覆牙合，这些病例在应用短Ⅲ类牵引同时后期又增加了前牙段的垂直牵引，来建立稳定的前牙咬合。
3.2.3 磨牙矢状向和垂直向变化与控制：患者治疗后磨牙矢状向变化体现在U6/PP和L6/MP角度分别减小了2.92°和7.59°（P<0.01），说明矫治后上下颌磨牙均产生了牙冠向远中倾斜。Kim研究发现高角病例，特别是存在开牙牙合患者，磨牙长轴常表现为近中倾斜，上下牙合平面的离散程度越大，牙齿的近中倾斜就越明显[9]。骨性Ⅲ类患者有相当比例存在垂直向的不调，在恒牙晚期患者中，下颌平面陡、下颌角大，前牙反覆牙合较小或者有开牙合或开牙合倾向的高角病例占到40%[4]，这可能与Ⅲ类患者的牙合平面并不像正常牙合那样随生长发生向上、向前的逆时针旋转，而是为代偿颌骨间的不调，出现顺旋趋势有关。
Ⅲ类患者在排齐牙列同时，为建立适当的前牙覆牙合与覆盖关系并尽可能调整后牙关系，治疗期间需要Ⅲ类牵引，但Ⅲ类牵引有使磨牙伸长的趋势，易造成下颌顺时针旋转，增加下面高，高角型病例使用应该谨慎[4]。因此本研究治疗中应该尽量选用短的Ⅲ类牵引，结合轻力和弓丝的后倾弯，纠正反牙合同时保护上颌磨牙，避免发生近中的倾斜和伸长，同时上颌磨牙近中移动改善Ⅲ类关系，并利用支点的前移，使下颌逆时针旋转，代偿改善反牙合时的下颌顺时针旋转，来尽量控制垂直向高度，维持面下高度，改善面部美观。
有学者对Ⅱ高角拔牙病例研究发现[10]，治疗结束后牙合平面的倾斜度减小，分析原因为磨牙的近中移动而相对降低磨牙高度，导致下颌发生逆时针旋转相关。本研究与其类似，Ⅲ类高角拔牙治疗后下颌平面角等变化也有这方面的原因。本治疗中采用垂直向控制的手段还有：早期排齐阶段即后牙段弓丝加入摇椅配合轻力短Ⅲ类牵引;拔牙间隙除了用于排齐牙列，为改善Ⅲ关系进行了上下颌磨牙不同程度的近中移动，在关闭间隙中应用加大弓丝后倾角度配合短的Ⅲ类牵引;高角患者咀嚼肌肌力较弱，治疗期间教患者每天咀嚼口香糖进行舌体上抬和嚼肌紧咬训练，来辅助磨牙的垂直向控制[12]。
3.3 骨性变化：因为采用的是拔牙掩饰性矫治，而且生长发育已经基本停止，治疗前后SNA基本没有改变，SNB平均减少0.45°，改变微小也没有统计学意义。在垂直方向SN/MP减小0.88°（P<0.05），OP/SN减小3.02°（P<0.01），提示牙合平面有逆时针旋转，下颌平面角也有逆旋趋势，在改善了反牙合的同时，垂直向骨面型基本维持不变。
3.4 软组织变化：虽然正畸掩饰性治疗对骨骼作用不显著，但是可以通过牙齿的移动间接影响上下唇软组织，使其产生较明显的形态改变，从而改变侧貌外形，达到矫治的目的。
标志软组织面型的面凸角平均增加3.76°（P<0.01），提示改善了Ⅲ类凹面型。同时由于下前牙的内收，与下唇位置相关的下唇基角平均减小了1.82°（P<0.05）、下唇凸距平均减小了1.67mm（P<0.01），下唇到H线距平均减少0.72mm（P<0.01）与以往传统骨性Ⅲ类错牙合代偿性矫治的报道相一致[13-14]，下切牙的内收是下唇突度减小的原因[15]。与上唇位置相关的上唇基角和上唇凸距以及鼻唇角都没有明显变化，提示虽然拔除了上颌双尖牙，由于控制了上切牙的位置，上切牙的唇倾度没有明显改变，因此保持了上唇的突度，有利改善Ⅲ类的软组织面型。以上软组织的变化，使治疗后面中1/3和鼻底部的凹陷相对减轻，下唇位置后移改善了下唇的突度，改善了面部的美观，与Rabie[16]的分析相似。近些年，随着种植支抗的广泛应用，使用推下磨牙向远中矫治Ⅲ类错牙合的报道比较多，但是对于同时存在反牙合和中度及以上拥挤的患者，更适合拔除下颌的两个双尖牙，排齐同时有控制的内收下颌前牙，使下唇突度减小，矫治后的美学效果与推磨牙差别不大[11]。
综上所述，对于轻中度骨性高角Ⅲ类患者，存在上颌中度或以上的拥挤，采用拔4个双尖牙掩饰性矫治也是可以取得较好效果的，但治疗期间要注意对切牙和磨牙的移动控制，尤其是远中直立上下颌磨牙，进行垂直向的控制，再结合磨牙的近中移动，来控制牙合平面，使其少量逆时针旋转，同时维持下颌平面角基本不变;并通过下切牙的内收，维持上切牙唇倾度，来改善软组织面型，达到掩饰性矫治Ⅲ类错牙合的目的。临床治疗中也需要明确，掩饰性正畸矫治是有限度的[17]，严重的骨性Ⅲ类还是应该采用手术加正畸的方式。
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