VAC结合游离植皮治疗儿童大面积皮肤缺损疗效观察及对患儿生活质量的影响
张朦 韩涛
[摘要]目的：探討负压创面治疗技术（Vacuum assisted closure，VAC）结合游离植皮治疗儿童大面积皮肤缺损疗效及对患儿生活质量的影响。方法：选取2015年2月-2019年2月笔者医院收治的60例大面积皮肤缺损患儿作为研究对象，按照随机数表法分为干预组和对照组，每组30例。对照组采用游离植皮术治疗，干预组在对照组的基础上结合VAC治疗，以皮片成活时间、皮片成活率、换药次数及住院天数评估疗效，以长海痛尺分级法评估患儿疼痛等级，以抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）评估患儿心理状态，以术后不良反应发生率评估患儿预后情况，以自制生活质量表评估患儿生活质量水平。结果：干预组患儿皮片成活时间、换药次数与住院天数均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组患儿皮片成活率为93.33%高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组治疗后疼痛感、SDS与SAS评分低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组患儿术后不良反应发生率为6.67%显著低于对照组23.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前活动能力、心理健康及社交能力均低于治疗后，干预组治疗后活动能力、心理健康及社交能力均高于对照组（P<0.05）。结论：VAC结合游离植皮治疗儿童大面积皮肤缺损疗效显著，能有效降低患儿生理疼痛与心理焦虑，减少伤口感染等不良反应的发生，提高患儿生活质量，具有推广价值。
[关键词]负压创面治疗技术;游离植皮;儿童;皮肤缺损;生活质量;疗效
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0093-04
Abstract： Objective ?To explore the curative effect of vacuum assisted closure （VAC） combined with free skin grafts in the treatment of children with large area skin defects and the influence on quality of life of children. Methods ?60 children with large area skin defects who were admitted to the hospital between February 2015 and February 2019 were selected as the subjects. They were divided into the intervention group and the control group by the random number table method， with 30 cases in each group. The control group were treated with free skin grafts. On this basis， the intervention group were additionally treated with VAC. The curative effect was evaluated with the survival time of skin grafts， survival rate of skin grafts， frequency of dressing change and hospital stay. The pain degree was evaluated with the Changhai Pain Rating method， and the psychological status was assessed by the Self-rating depression scale （SDS） and Self-rating anxiety scale （SAS）. The prognosis was evaluated with the incidence of postoperative adverse reactions， and quality of life was evaluated with self-made quality of life scale. Results ?In the intervention group， the survival time of skin flap， the times of dressing change and the days of hospitalization were less than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The survival rate of skin graft in the intervention group was 93.33% higher than thar in the control group（76.67%， P<0.05）. The scores of pain， SDS and SAS in the intervention group were lower than those before and in the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the intervention group was 6.67%， which was significantly lower than that in the control group（23.33%， P<0.05）. The scores of activity ability， mental health and social ability in the two groups before treatment were lower than those after treatment， while those in the intervention group after treatment were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion ?Vacuum assisted closure （VAC） combined with free skin grafts is significant in the treatment of children with large area skin defects. The combined treatment can effectively reduce physiological pain and anxiety of children， decrease the occurrence of adverse reactions like wound infection， and improve quality of life of children.
Key words： vacuum assisted closure （VAC）; free skin graft; children; skin defect; quality of life; effect
儿童皮肤缺损在临床上较为常见，引起的因素较多[1]，游离植皮技术是儿童皮肤大面积缺损的常用治疗手段，也常给患儿带来生理疼痛与心理焦虑[2]。负压创面治疗技术（Vacuum assisted closure，VAC）作为一种将创面以特制敷料覆盖，以负压装置进行引流的治疗技术[3]，能保持创面在负压环境下进行治疗，有效改善患儿的生活质量[4]。本研究旨在探讨VAC结合游离植皮治疗儿童大面积皮肤缺损疗效及对患儿生活质量的影响，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 临床资料：选取2015年2月-2019年2月笔者医院收治的60例大面积皮肤缺损患儿作为研究对象，皮肤损伤面积>50cm2判定为皮肤大面积缺损，本次男性36例，女性24例，年龄7～13岁，平均（9.75±3.05）岁，损伤原因：17例机器割伤、43例交通伤害，皮肤受损面积8cm×10cm～25cm×38cm。随机数表法将其分为干预组和对照组，对照组30例，男性19例，女性11例，年龄7～13岁，平均（9.13±2.81）岁，损伤原因：8例机器割伤、22例交通伤害，皮肤受损面积8cm×10cm～23cm×35cm，平均受损面积（401±93）cm2;干预组30例，男性17例，女性13例，年龄8～13岁，平均（9.97±3.11）岁，损伤原因：9例机器割伤、21例交通伤害，皮肤受损面积10cm×9cm～26cm×33cm，平均受损面积（394±85）cm2。两组患儿性别、年龄、受损原因及受损面积等一般资料具有可比性（P>0.05）。
纳入标准：①患儿及其家属知情且签署自愿协议书;②年龄6～14周岁;③术后意识清醒，能参与完成本研究;④皮肤损伤面积>50cm2。排除标准：①精神异常或智力障碍者;②全身重要脏器功能异常及病变者。
1.2 方法
1.2.1 干预组：干预组以VAC为指导，以游离植皮术为手段，对患儿进行治疗[5]。术前对患儿受损处的坏死组织进行去除，对骨折处进行复位固定，对受损严重者，随时观察患儿的生命体征，确保体征平稳后再进行手术，对感染部位以生理盐水与双氧水交替进行彻底清创，待创面彻底止血后，依据创面形状裁剪VAC敷料，确保用VACT敷料能将创面完全覆盖，用特制半透膜覆盖在VAC敷料上，使患儿创面完全密封，调节负压引流器为75～120mmHg（0.02～0.05MPa），并与引流管连接，检查接口密封情况，给予患儿持续负压引流，如创面受到污染，伤口出现感染，则重新进行清洗消毒，除去坏死组织，重复VAC敷料与负压引流，直至创面恢复良好，肉芽组织无脓性分泌物，符合要求后进行游离植皮术治疗。游离植皮方法：对创面再次进行清创，切除无活性组织，根据创口的形状，制定取片方案，选取部位为大腿或臀部，以滚轴式取皮刀选择大小与厚度合适的皮片，将皮片与受损处边缘皮肤进行修整并进行缝合，采用无菌凡士林纱布包扎供皮片处，并用传统敷料进行包裹，以VAC敷料将受损处完全覆盖，使皮片与创面缝合处完全密封，继续维持负压引流。术前对患儿及家属进行多媒体形式宣教，以文字、图片及视频的方法，帮助患儿及家属了解手术过程与日常护理方法，术后给予患儿3d的常规抗生素，换药时用康合素+贝复剂外喷促进表皮生长，7～10d拆除VAC敷料，并对创面进行常规护理。
1.2.2 对照组：仅采取游离植皮术进行治疗，术前同干预组一样进行彻底清创，以传统换药方式，待肉芽组织达到要求后，进行游离植皮术，用活性碳敷料覆盖创面，用自粘性弹力绷带加压包扎，同干预组一样术前进行宣教，术后给予患儿3d的常规抗生素，随后对创面进行换药等常规护理，换药时用康合素+贝复剂外喷促进表皮生长。
1.3 评价指标
1.3.1 疗效评估：以皮片成活时间、皮片成活数、皮片成活率、换药次数及住院天数为标准，对两组疗效进行评估。
1.3.2 疼痛程度：以长海痛尺分级法为标准[6-7]，对两组的疼痛程度进行评估，得分越高，等级越高，疼痛感觉越强烈。
1.3.3 心理状态评估：以抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）为标准[8]对两组的心理状态进行评估，分别对手术患儿进行抑郁和焦虑的评分，得分越高，患儿越焦虑与抑郁。
1.3.4 术后不良反应发生率：统计两组患儿术后不良反应，包括伤口感染、皮下水肿、皮片移动等，计算不良反应发生率。
1.3.5 生活质量评估：以自制生活质量表为标准[9]对两组的治疗情况与生活质量进行评估，分别对手术患儿的生活质量进行评分，得分越高，生活质量越好。
1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料采用（x?±s）表示，采用t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。
2 ?结果
2.1 两组疗效比较：干预组患儿皮片成活时间、换药次数与住院天数均小于对照组，干预组患儿皮片成活率为93.33%高于对照组的76.67%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组疼痛程度与心理状态比较：干预组治疗后疼痛感、SDS与SAS评分低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3 两组术后不良反应发生情况比较：干预组患儿术后不良反应发生率為6.67%显著低于对照组23.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组生活质量水平比较：两组治疗前活动能力、心理健康及社交能力评分均低于治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）;干预组治疗后活动能力、心理健康及社交能力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 ?讨论
VAC作为一种将创面以特制敷料覆盖封闭，接通负压装置进行引流治疗的新型治疗技术，对于污染严重、面积大的创面吸引更彻底，对于特殊創面的覆盖更服帖（如颜面部、会阴部），对于合并多发伤的患儿可以减少换药次数、减少搬运降低疼痛[10-11]。VAC压力更精准，可以使压力更平均地作用于创面，利用VAC保持创面在负压环境下进行治疗，能改善局部血液流动，加速肉芽组织生长，消除脓性分泌物，创面处于密闭环境中，能有效避免感染，改善患儿生活质量[12]。
本研究旨在探讨VAC结合游离植皮治疗儿童大面积皮肤缺损的疗效及对患儿生活质量的影响，首先对两组患儿的治疗效果进行了比较，发现干预组患儿皮片成活时间、换药次数与住院天数均小于对照组，干预组患儿皮片成活数与皮片成活率均大于对照组，提示VAC结合游离植皮对儿童大面积皮肤缺损有更好的治疗效果。其次对两组患儿的生理疼痛与心理感受进行比较，发现干预组治疗后疼痛感评分、SDS与SAS评分均低于对照组，表明VAC结合游离植皮能有效降低患儿疼痛感觉，减轻患儿心理焦虑与抑郁状况，分析原因可能是干预组以VAC为基础，以游离植皮术为手段，在患儿进行治疗的全程均使用VAC敷料。林洪明等[13]研究表明，VAC敷料具有很好的组织相容性，无皮肤刺激性，可有效降低患儿的异物不适感，结合特制半透膜使用，保证VAC敷料与创面完美贴合，消除死腔，给患儿创面营造一个持续性负压的引流环境，促进血液流动，改善微循环，提高内源性表皮生长因子的水平，加速伤口愈合，减轻患儿疼痛感，消除患儿的紧张焦虑情绪;制定多媒体宣教材料，以文案、图片以及视频等宣教方式使患儿及家属全方位地了解手术过程以及后注意事项，消除患儿及家属恐惧感，积极配合治疗[14]。对两组患儿的术后不良反应发生率与生活质量进行比较，发现干预组不良反应发生率低于对照组，而生活质量评分高于对照组，分析可能原因是VAC治疗全程保持创面洗消彻底，环境密闭，有效降低了伤口感染、皮下水肿及皮片移动等不良反应的发生，提高了治疗疗效;朱振洪等[15]研究表明，VAC治疗全程封闭负压，避免了反复换药带来的生理与心理的双重伤害，降低交叉感染几率。VAC与游离植皮术结合治疗避免了传统打包加压植皮的繁琐操作，伤口愈合快且更美观，有效改善患儿的生活质量。值得注意的是，植皮创面清理和止血对伤口恢复和患儿预后美观程度具有显著影响。坏死组织清理时应小心细致，注意边缘部分的残留;负压装置覆盖前应采用电凝止血的方式封闭小血管，光滑的皮片应点成筛状，避免组织液积聚形成血肿，半透膜贴附结束后仔细检查其密封性，防止漏气，预防患儿皮片坏死的发生。
综上所述，VAC结合游离植皮修复儿童大面积皮肤缺损疗效显著，能有效降低患儿生理疼痛与心理焦虑，减少伤口感染等不良反应的发生，提高患儿生活质量，具有推广价值。
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[收稿日期]2019-09-10
本文引用格式：张朦，韩涛，卞兰峥.VAC结合游离植皮治疗儿童大面积皮肤缺损疗效观察及对患儿生活质量的影响[J].中国美容医学，2020，29（5）：93-96.
