医院病历档案管理存在问题及对策

    毕朋朋

    摘? 要：当前医院在病历档案管理人员以及相关设备的使用方面依然存在很多问题，本文就医院病历档案管理的相关问题进行探讨，有针对性地提出相应的对策建议。

    关键词：病历档案;医院;问题;对策

    病历档案是医护人员在进行门诊、检查、诊断、治疗等各项医疗活动的记录。科学管理病历档案，可以有效维护患者权益和改善医患关系。1 医院病历档案管理中存在的问题

    1.1 医院在病历档案管理方面的管理力度不足。大多数医院在经营过程中比较注重医疗水平的提升，相应地对于其他方面就不那么重视。院方认为病历档案管理工作非常容易，技术要求低，没有意识到病历在医疗、教学、科研以及医院管理工作中的重要性，没有重视它作用的发挥。医院档案包含人事、财务以及病历等多种类型，但存在统一管理和档案信息交流问题[1]。医院对于病历档案管理认识不够，没有制定统一标准[2]，制约了病历档案工作的发展。

    1.2 医务人员对病历重视不够，病历质量较低。部分临床医护人员对于病案的认识不够全面，认为病历管理工作仅仅是整理、记录、归纳等过程，没有养成良好的工作习惯，使得病历档案书写字迹潦草，难于识别;病案记录不够全面，经常出现漏填或空缺的情况;诊断依据不够全面，对于主要诊断的书写不够突出，特别是对于上级医生查房以及相关建议的记录不够明确等。以上问题直接影响病历档案的质量，导致病历档案的参考价值大幅降低。

    1.3 部分医务人员的法律意识较为淡薄。伴随着我国对于医疗事故处理条例的实行，在医务人员和医疗事故处理方面的要求也越来越严格。但实际工作中，还有部分医务人员的法律意识较为淡薄，[3]平时工作中记录病历档案时较为敷衍，致使真正发生医疗纠纷时没有详细的病历档案作为直接的书面证据。[4]2 医院病历档案管理问题的解决方案

    2.1 提升病历档案管理人员的专业素质。从事病历档案管理工作之，应先进行专门素质训练。新老职员，都应定期进行病历档案管理业务培训，学习档案管理方法，掌握档案管理专业知识，不断增强医院病历档案管理人员的专业素质。

    2.2 加大医院病历档案管理力度。医院应把患者的权益放在医院工作中的第一位，工作时将患者视为中心，在进行病案管理过程中也应遵循这一原则，并贯穿于病历档案管理工作始终。在患者进行诊断时，应该及时为患者提供病历本以及就诊卡，患者需要记录个人真实信息资料，在接受诊断后，医生能够凭借之前的就诊信息直接查阅检查结果，有效地缩短就诊时间，避免医疗资源的过度消耗。医院还需要成立专门的病历档案管理小组，每隔一段时间就要抽查病历档案质量，制定专门的评价标准，对没有达到标准的病历档案及时进行信息反馈整改，有效提高病历档案的质量水平。

    2.3 提升医护人员的责任心，制定专门的制度进行管理。临床医生应认真书写每一份病历单，保证每一份病案都书面整洁，清晰完整，坚决杜绝书写过程中出现任何违反规定的行为，保证病案资料的真实性和完整性。医院也需要制定专门的制度进行管理，例如实行奖罚制度，加大对医务人员的教育力度，根据实际情况适当进行书面规范化培训，避免病历档案存在内容不完整甚至涂改的情况。

    2.4 提高医务人员对于病历档案重要性的认识。医院应该加强对病历档案重要性的宣传工作，加深医护人员对于病历档案的认识程度。医生通过病历档案详细了解患者的病情以及治疗情况，为以后的科研以及教学工作提供参考资料;患者也能够通过查阅病历档案认识自己的治疗内容，确保自身权益不受到损害，同时，病历档案也是发生医疗纠纷时最直接的书面证据。所以，医院领导应该重视病历档案管理工作，确保病历档案完整准确的同时，还要防止病历丢失情况的发生。

    2.5 改善病历管理条件，实现病历现代化管理。医院病历的长期积累，形成了数量浩大的病历档案。医院应该创建专门的数据化管理信息库，统一进行保管和利用，以更好地满足管理工作的需求。通过使用计算机技术进行数据传输，凭借先进的科技对病历资料进行统计研究，提高医院的方案水平，以实现医院社会效益的最大化。参考文献：

    [1]臧振林.医院病历档案管理现状分析与对策[J].中华综合临床医学杂志，2003， 5（7）：81，80.

    [2]孙安琪.简谈医院病历档案管理工作[J].中国卫生统计，1999，16（1）：35.

    [3]尚进论.病历档案的依法管理与利用[J].中国医学伦理学，2004，1（17）.

    [4]楊坚争，官绪明.对我国电子病历管理方法若干问题的思考[J].中国医院管理，2004，24（1）.