事故树分析法在天池项目安全管理中的应用
李通 黑生龙 王军强 王丹丹
[摘 要] 采用事故树分析思维，结合天池项目现场实际情况，以演绎推理法全面分解事故、分析事故原因，利用树形图表示事故和原因之间的逻辑关系，通过事件结构重要度计算，分析预防措施的重要程度，为安全决策提供可靠依据。
[关键词] 事故树 结构重要度 安全决策 预防措施
中图分类号：TU714 文献标志码：A
目前的建筑施工安全评价及检查中，基本采用的都是安全检查表法，该方法虽然形式简单，操作方便，易于理解[1]，但缺少针对性和执行性，也无法描述事故与事故原因之间的逻辑关系，因此该方法具有一定的局限性。而事故树分析法不仅能弥补这些不足，还具有很多安全检查表法无法比拟的优势。事故树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA）是一种演绎推理法，这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系，用一种称之为事故树的树形图表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，并计算事故发生的概率[2]。但事故树分析法也存在一定的缺陷，因为在实际系统中，影响事件发生的因素是复杂多变的，因而难以得到事件发生概率的精确值[3]。本文基于事故的偶然性、因果性和潜伏性特征，在事故树分析法的基础上，加入事故分解等步骤，删除事故定量分析内容，保留事故树逻辑分析思维方式，将事故和事故原因之间的逻辑关系具体化，明显化，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预测与预防事故发生的目的。
一、项目简介
天池抽水蓄能电站位于河南省南阳市南召县马市坪乡境内，电站由上水库、输水系统、地下厂房系统、下水库及地面开关站等建筑物组成，工程项目包括大坝工程、溢洪道工程、库区防护及扩库开挖、泄洪排沙洞工程、拦石堰工程、围堰工程等。主要工作内容包括坝顶边坡开挖及支护、坝体填筑、引渠段土方石开挖及支护、油泵房结构、下游坡面防护与公路、上游铺盖填筑、泄洪排沙洞身开挖与支护、拌合站建设等。可能发生的事故类型包括起重伤害、车辆伤害、机械伤害、物体打击、放炮、坍塌、高处坠落、触电、火灾、火药爆炸等。
二、事故树的建立
事故树建立前，需确定天池项目的施工范围，分析施工组织设计、专项施工方案等资料，调查项目曾经发生、可能发生或其他同类项目曾发生过的事故，根据事故所提供的信息，寻找曾导致事故发生或可能导致事故发生的原因，从而采取具有针对性和可行性的预防措施，以达到防止事故发生的目的[4]。事故树分析程序如图1所示。
（一）确定顶上事件
事故具有偶然性，意味着事故的发生是概率事件，这一特征是人们产生侥幸心理、忽视隐患而导致事故发生的主要原因，因此在确定顶上事件时，应全面分析现场存在的危险因素及其可能导致的事故类型。根据企业职工伤亡事故分类（GB6441- 86），结合天池项目现场实际情况，可以将事故按照以下情况进行分类。
（二）事故发生方式分解
一类事故可以以不同的方式发生，因此将事故以发生方式分解，有利于分析事故原因和制定预防措施，而一旦遗漏某种事故发生方式，人们就无法有针对性地分析其发生原因，进而采取预防措施，这将会给生产留下重大安全隐患。因此在事故分类时需经多方调查，综合考虑后将事故分解完善。以天池项目高处坠落事故为例，按照事故发生地对事故进行分解：1.深基坑周边坠落；2.高边坡旁坠落；3.脚手架坠落；4.大桥边坠落。分解图如图3所示。
（三）事故原因分析
事故原因分析应根据事故发生地将所有可能导致事故发生的原因细分为各个行为环节或因素，使人们一目了然，为制定针对性预防措施提供可靠依据。以天池项目高处坠落事故类型中的脚手架坠落死亡事故为例，分析事故条件/原因：1.安全带未起作用；2.安全网未起作用；3.人体遭受坠落。以上条件同时发生可导致脚手架坠落死亡事故，因此用与门连接，如图4所示。
（四）事故树的结构重要度分析
结构重要度分析是从事故树结构上分析各基本事件的重要程度。在不考虑各基本事件的发生概率，或是在各基本事件的发生概率都相同的情况下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生的影响程度。基本事件的结构重要度越大，其对顶上事件的影响程度越大。
基本事件的结构重要度可通过事故树的最小割集和最小径集来确定，以从脚手架坠落死亡事故为例[5]，建立事故树，如图5所示。
1. 事故树的最小割集
最小割集是导致顶上事件发生的最小事件集合，是事故发生的充分条件，代表着系统的危险性。求出最小割集，可以掌握该类事故发生的各种可能，了解系统危险性大小，为天池项目事故调查和事故预防提供依据。
（五）结构重要度分析结论
通过结构重要度分析，得知造成天池项目脚手架坠落死亡事故的原因重要程度大小依次为：身体重心超出脚手架、因外力作用或滑/绊倒导致身体失去平衡、未搭设安全网、安全网固定不牢固、搭设方法不正确或质量不合格、未配备安全带、移动时取下安全带、安全带断裂、挂安全带的固定物损坏。因此，在实际施工过程中，设置保护措施防止身体重心超出脚手架是防止脚手架坠亡事故的最有效措施。
三、预防措施及安全检查
（一）制定預防措施
根據事故树分析结论，可以得到各个基本事件对顶上事件的影响程度，根据影响程度可着重采取针对性的措施。以天池项目脚手架坠亡事故树为例，依据事件结构重要度分析结论，天池项目可着重制定以下安全措施，确保不发生此类事故。
1.在脚手架临边搭设安全防护网，并确保安全网牢固、无破损。保证作业人员施工时身体重心不能超出脚手架边缘。
2.及时清理脚手架的脚手板上水泽、废弃材料等杂物，避免施工作业人员由于外因导致重心偏出脚手架脚手板。
3.对脚手架安全网质量进行进场审查，确保质量合格，并按规范进行搭设，确保安全网牢固可靠。
4.采取安全教育、实施奖罚制度、专人监护等方式确保作业人员施工时按要求佩戴安全带。
5.对购买的劳动防护用品进行严格审查，确保劳动防护用品质量合格，并按照国家标准对破损的防护用品及时报销。
6.严格按照技术规范要求搭设脚手架，确保脚手架牢固、可靠。
（二）安全检查及评价
在进行安全检查/评价时，可以有针对性地检查建立的事故树中各种因素是否齐全，以及制定的对应预防措施是否完整。例如对于天池项目，进行安全检查时可以有针对性地检查以下几个方面：
1.确立的顶上事件是否完整，是否存在被忽略的事故。
2.事故发生方式分解是否健全，是否存在没有被想到的事故发生方式。
3.事故原因分析是否周全，是否存在不易被想到的事故原因。
4.针对事故原因采取的预防措施是否有针对性、可行性。
5.针对事故原因采取的预防措施落实情况。
四、结语
安全检查表的编制人员须具备扎实的专业理论知识和丰富的实践经验，以及科学、务实、求真的精神。而事故树分析法只需基本的逻辑思维能力，就能针对事故做出全面的分解和分析，进而采取全面的、有针对性的预防措施，更加适合项目安全管理人员针对不发生任何事故这个目标进行安全管理。除此之外，事故树还具有以下优点：
1.促使人们考虑并采取措施应对那些容易被忽视的小概率事故。
2.既能找到事故发生的直接原因，也能揭示事故发生的潜在或间接原因，还能概括导致事故发生的全部情况。
3.以树形图表示事故、方式、原因等之间的逻辑关系，使事故具体化、明显化，让人一目了然。
4.逻辑性强，灵活性高，适用范围广，具备基础知识就可以使用，而且还拥有更大的发展空间。
企业的快速发展需要先进的管理方式来支撑，尤其是安全管理方面，每一种安全管理方法都具有其优势和局限性，只有结合各种管理方法的优势，兼顾全面性、针对性和可操作性，才能达到不发生事故的目的。
参考文献：
[1]要栋梁，董燕，吴芳谷.安全检查表在安全评价及企业安全管理中的应用[C].//中国职业安全健康协会2008年学术年会论文集.2008，12（1）：502-504.
[2]苗磊刚.安全系统工程[M]，北京：煤炭工业出版社，2017.
[3]吴铭.模糊事故树分析及其在施工安全管理中的应用[D].天津：天津大学，2004.
[4]刘铁民.安全评价方法应用指南[M]，北京：化学工业出版社，2005.
[5]万建，林文剑.谈事故树分析法在建筑施工安全评价中的应用[J].山西建筑， 2008，34（17）：11-12.
[6]郝彩霞，许彦，龚声武.事故树分析法在LPG储罐火灾爆炸事故中的应用[J].中国安全生产科学技术，2012，8（1）：155-159.
