历史病案数字化存在问题及对策

    范俊叶

    历史病案数字化具有资源数字化，管理智能化、网络化，用户使用便捷化，经济及人力成本低等优点。但因数字病案本身的特性，在其保存和使用中也存在不足，针对这些问题应深入研究解决，提出相应对策，使其更好地为用户服务。1 数字病案的安全性问题及对策数字化病案借助现代信息技术，因技术和设备发展迅速，更新快，其兼容性存在不确定因素，旧系统信息很难被新系统读出，以及数字化档案的易更改、易复制等特点，储存病案数据载体的选择问题，载体质量的优劣直接影响病案数据能否长期保存和使用，给数字化病案的安全性带来隐患。首先，运用双轨制保存病案，可规避安全风险。即相同内容但不同载体的纸质和数字化病案均保存。双轨制集中了二者优势，既可发挥纸质档案的法律凭证作用，又可实现数字化病案的网络管理，做到优势互补。数字化病案与纸质病案将长期共存，是病案馆藏结构的新特点。其次，因数字档案的脆弱性，可用不同介质、异地备份来容灾，以对抗自然灾害和人为破坏，确保病案的安全。2 数字病案的法律效力问题及对策首先，目前病案数字化还处于摸索阶段，未形成公认的以及程序化、规范化管理制度和科学性的体系标准。其次，技术方面的问题，历史病案数字化制作时，需将扫描或翻拍后的图像文件转换格式，易致数据发生变化，还面临修改、删除的风险，已不宜采取传统的字迹鉴定技术辨别数字病案的真伪。其原始性、可靠性遭质疑。最后，工作质量方面的问题，病案扫描或翻拍需人工重复劳动，易出现职业倦怠现象，缺页、漏项、顺序颠倒等错误难免，另外，存储、打印也易错，将致数字化档案无法还原历史原貌，而致失真。所以，要实现历史病案数字化的法律效力，任重道远，还要解决技术、观念、质量、立法等方面的问题，目前，只能采取双轨制，纸质与数字化的历史病案长期共存。3 病案数字化建设的标准化问题 病案数字化建设的目的是建成数字化病案科，实现病历档案信息资源共享，我国目前各病历档案管理部门独立探索、實施，标准不一。如何根据我国实际情况，尽快建立适合我国病案数字化建设的标准化体系是迫切要解决的问题，需要业内人士共同研究、达成共识，统一使用。4 数字化病案扫描或翻拍的质量问题及对策病案作为具有卫生档案和法律效力双特征的文书，是利用率最高、利用者最广、利用价值最高的档案。无论采用外包还是病案科对病案进行数字化扫描或翻拍，对数字化制作质量的管理尤为重要。4.1 纸质病案的质量控制。病案质量管理委员会加大病案质控力度，临床科室一级质控是重点，同时加强病案的环节质控和终末质控，确保病案的完整性，出院时仍未出检查报告的要及时归入病案，且每份病历都要按时完成并手签。病案数字化工作中存在不熟悉病案的构成，化验单粘贴凌乱，数字化翻拍人员责任心不强等导致翻拍效果不佳，打印不清晰等。从细微处着手，强化细节管理，定期对工作人员加强宣教和环节质控来解决。4.2 数字化流程全质量控制。一是对病案完整性质控，确保病案无丢失、损毁、缺页和缺项；二是对数字化图像质控，漏拍或图像不清晰的需进行登记，退回重新扫描或翻拍，确保图像整齐完整清晰；三是对上传、备份及时性质控，确保数据安全；四是对病案流通质控，做好交接登记，出入库要核查，病案打包、装箱，同时贴上条形码、打包箱外条码扫描要与内装病历份数相符，注意有无错放、漏放病历，确保病案进入示踪系统有迹可寻。通过对翻拍前病案完整性控制，翻拍过程图像质量控制和翻拍后数据上传、备份等安全性控制、病案打包装箱示踪控制等全质量管理，建立健全了数字化工作监控体系。经翻拍质量和数量自查和专职质控员督查的质量控制程序，达标后再备份和上传到服务器。建立及时反馈和干预制度，形成病案数字化全过程质量控制，有效保证了病案数字化质量、安全性和完整性，降低了返拍率及工作强度。数字化的历史病案还不能完全取代纸质病案，通过采取双轨制、规范的数字化流程、设专职质控、加快培养复合型人才等措施，才能确保病案管理更好地服务于社会。 （作者单位：河南省新乡医学院附属中心医院病案科

    来稿日期：2017-03-27）