股前外侧皮瓣在颊癌术后缺损重建中的应用
吴文科 胡革 彭坷平 常卫 蒋曼 王任炜
[关键词]股前外侧皮瓣;颊癌;修复外科手术;术后缺损
颊癌是常见的口腔癌之一，其根治术易对面颊部形态和口腔功能造成严重的损害，影響患者生存质量，在手术治疗的同时，需要设计组织瓣进行修复。游离皮瓣是目前肿瘤术后缺损立即修复的重要手段。股前外侧皮瓣被誉为“万能皮瓣”，修复颊癌术后缺损，术后颊部外形饱满，功能恢复良好，供区手术瘢痕隐蔽。2012年6月-2018年12月，笔者医院采用股前外侧皮瓣修复颊癌术后缺损63例，取得了满意效果。
1 临床资料
收集笔者科室2012年6月-2018年12月应用股前外侧皮瓣重建颊癌术后软组织缺损的63例患者临床资料进行回顾性分析，其中男61例，女2例，年龄最小者31岁，最大者75岁，平均年龄51.9岁，手术时间6～7h。所有患者术前病理检查确诊为颊部鳞状细胞癌。术中缺损类型：前颊18例，后颊34例，全颊11例。
2 手术方法
2.1 术前准备：术前常规完善相关检查排除麻醉及手术禁忌，合并糖尿病、高血压或心脏疾病的患者，术前积极治疗控制症状，使机体达到手术最佳状态。术前所有患者均接受颌面部及颈部MRI或CT，评估肿瘤侵袭范围、深度及累及区域，判断有无淋巴结转移，预先设计股前外侧皮瓣的类型及大小。鼻腔插管全身麻醉。仰卧位，垫肩，头偏健侧并后仰。手术分两组同时进行，一组行颊颌颈联合根治术，另一组行股前外侧皮瓣制备。
2.2 颈淋巴结清扫术：根据患者情况，若为cN0患者，行择区（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）颈淋巴结清扫，若为cN1～2患者，行改良根治性淋巴结清扫术，术中常规保留颈外静脉、甲状腺上动脉备用，除颈内静脉被肿瘤侵犯外保留颈内静脉。
2.3 原发灶切除：完整切除肿瘤，切口距肿瘤边缘约2cm。肿瘤位于前颊或侵及全颊者，行洞穿性切除，位于后颊者保留颊部皮肤。肿瘤距离下颌骨或上颌骨近者，行下颌骨方块切除或节段性切除，上颌骨行部分切除。腮腺导管予以改道或直接结扎。术中行快速冰冻切片，切缘均为阴性。
2.4 皮瓣制备：第二组手术人员同时在大腿外侧设计，于髂前上棘与髌骨上缘连线中段内侧2cm处作切口。沿切口向外侧在股前外侧区的阔筋膜上或下寻找可靠穿支（根据颊部缺损重建时是否需要携带阔筋膜）。根据颊部缺损设计皮瓣形状、大小，皮瓣大小4cm×8cm～8cm×20cm。若行颊部洞穿性切除，寻找合适的穿支2～3支，设计成一蒂双岛。若下颌骨行节段性切除，则再设计肌岛填塞。
2.5 血管吻合：在显微镜下将股前外侧皮瓣血管蒂的动脉与甲状腺上动脉吻合，选择回流较好的伴行静脉与颈内静脉行端侧吻合或与颈外静脉行端端吻合，吻合成功后，皮瓣血运良好，行颊部重建。
2.6 颊部重建：将皮瓣塑形与口颊缺损大致相适用，覆盖缺损与周边黏膜间断缝合。后颊癌患者因常规行颧弓下清扫，组织缺损大，将皮瓣远端部分皮肤切除，保留皮下及脂肪组织填塞颧弓下缺损。
2.7 术后处理：术后皮瓣的观察和处理同一般游离皮瓣移植，术中插胃管，术后第2天鼻饲流质饮食，中药金玉漱口液行口腔护理，术后10d进食。
3 结果
3.1 术后疗效：63例患者病理类型均为鳞状细胞癌，其中高分化鳞癌43例，高-中分化鳞癌16例，中分化鳞癌2例，中-低分化鳞癌2例。根据肿瘤累及范围及形状设计皮瓣类型及大小，切取皮瓣面积4cm×8cm～8cm×20cm，若行洞穿型切除，股前外侧皮瓣设计成一蒂双岛修复口内外缺损。皮瓣均吻合1动脉1静脉，动脉与甲状腺上动脉端端吻合，静脉与颈内静脉行端侧吻合或与颈外静脉端端吻合。术后59例股前外侧皮瓣顺利成活，术后发生血管危象4例，经紧急手术探查抢救后，存活3例，1例坏死（以对侧股前外侧皮瓣进行重建），成活率为98.4%。术后随访10～72个月，颊部皮瓣形态良好，4例患者出现颊瘘（3例为下颌骨重建板摩擦所致，1例为复发）。术后6个月患者张口度、言语及咀嚼吞咽功能大部分恢复达到预期效果。供区仅遗留线状瘢痕，大腿活动功能良好。
3.2 典型病例：患者，男，54岁，左颊高分化鳞癌。专科检查：左颊部肿物，约3cm×4cm，边界欠清，质硬，表面粗糙，触之易出血，前界距口角约2cm，后界达翼下颌皱襞，上下越过前庭沟底，周围组织肿胀;左侧颌下可扪及肿大淋巴结，最大者约2cm×2cm，质硬，活动度差，轻度压痛。术中行左侧颊癌洞穿型切除术+左侧下颌骨节段性切除术+左颈淋巴结清扫术+股前外侧皮瓣转移修复术，术中设计股前外侧皮瓣一蒂三岛，两个皮岛，一个肌岛。患者皮瓣成活，外形满意，供区愈合良好。术后6个月随访，颊部皮瓣外形饱满，言语及咀嚼功能恢复良好，张口度约2指，供区恢复良好。见图1。
4 讨论
大型颊部缺损邻位皮瓣难以修复，给颊癌治疗带来巨大挑战。1933年，Blair和Bnown首先注意到额瓣在口颊组织缺损中的应用，MCGregor在1963年进一步发展和完善额瓣的使用，这是口颊洞穿型缺损修复的巨大突破。1965年，Bakamjian在前人的基础上进一步研究和发展胸三角皮瓣，使颊部缺损重建有了进一步的完善[1]。1979年，Ariyan[2]提出胸大肌皮瓣用于头颈肿瘤术后缺损的重建，它以胸肩峰动脉胸肌支为蒂，可提供大块的肌肉及皮肤用于颊部重建，合并症更少，成功率更高。随着显微血管游离移植时代的来临，颊部缺损重建有了更多、更个体化的选择。
目前，用于颊癌术后重建的重用皮瓣包括颈阔肌皮瓣、颏下岛状瓣、胸大肌皮瓣、前臂游离皮瓣和股前外侧皮瓣等。然而口颊癌术后缺损具有其独特性，特别是洞穿型缺损，需要同时修复多个部位缺损，所需组织量大，需要根据缺损的不同，选择不同形式的组织瓣进行灵活组合[3]。前臂游离皮瓣、颏下岛状皮瓣、颈阔肌皮瓣由于解剖位置、皮瓣组织量少、血管蒂较短、可塑性低，对于肿瘤侵袭范围大、淋巴结转移的患者并不适用[4-5]。带蒂胸大肌瓣组织量大，血运可靠，但胸大肌瓣较臃肿，难塑形，颈部形态改变大，而且女性患者会造成乳房畸形和移位[6]。股前外侧皮瓣由徐传达等[7]于1984年在解剖研究中首次发现，多项研究[8-10]表明该皮瓣优点多且实用性强，被称为“万能皮瓣”，常常是头颈修复重建外科医师的首选[11]。
本研究中对63例颊癌患者全部应用股前外侧皮瓣重建，血管蒂来源选于股外侧动脉降支或横支，未遇到文献中报道的股前外侧区穿支缺如情况[12-13]，可能与本组病例数较小有关。所有患者均仅吻合1动脉1静脉，成功率为98.4%，手术失败率小于5.0%，达到了游离皮瓣移植的较高水平。由此可见大部分股前外侧皮瓣通过1动脉1静脉就能维持血液供应。笔者建议股前外侧皮瓣仅吻合1动脉1静脉，可以节省吻合第二根静脉所需的时间，缩短手术时间半小时左右。
股前外侧皮瓣穿支丰富，可以根据颊部缺损类型设计成各种嵌合皮瓣，重建患者颊部外形，本组患者术后外观恢复良好。对于行颧弓下清扫患者，颧弓下缺损大，容易形成死腔，笔者利用股前外侧皮瓣削去表皮，形成脂肪瓣予以填塞，重建颊部丰满外形。对于节段性下颌骨切除患者，建议行下颌重建钛板恢复下颌骨连续性，可以维持患者咬合关系，改善患者饮食营养状况，但同时钛板可能反复摩擦软组织导致颊瘘发生。笔者建议取股前外侧皮瓣时保留阔筋膜，重建时阔筋膜组织包裹钛板，降低软组织磨穿可能性。本组患者颊瘘发生率仅为6.3%，笔者推测与其有密切关系。由于患者术后颊部瘢痕易导致张口受限，术后半月开始张口训练，术后6个月复查张口度一般均能达到2～3横指，语言及吞咽功能大部分恢复到满意效果，语言清晰。Gabrysz[14]等系统回顾了游离皮瓣与带蒂皮瓣在头颈肿瘤缺损中的应用情况，也发现游离皮瓣重建患者有更高的生活质量，更好的语言清晰度。
总体来说，股前外侧皮瓣修复颊癌术后缺损，优点明显：①血管蒂长度充足，管径适中;②具有丰富的血供，皮瓣存活率高;③组织量丰富，质地柔软，可塑性高;④穿支丰富，可根据术后缺损修整皮瓣，可根据不同颊缺损范围设计一蒂双岛或一蒂多岛，可完全填充缺损，颊部外观饱满;⑤不需要改变体位，可以上下两组医师同时进行操作;⑥供区隐蔽，对日常生活影响小。是修复颊癌根治术后缺损的理想皮瓣。不足之处，男性患者，可能腿毛丰富，重建后患者面颊及口内毛发，影响外观及患者生活质量，术后需要进一步处理;女性患者，脂肪常常较厚，需要行削薄处理。
