色素痣分次切除术的临床效果探讨
陈永军 唐银科 孙峰 马显杰
[摘要]目的：探讨分次切除术在色素痣治疗中的临床应用价值。方法：选取2016年1月-2019年4月笔者医院行色素痣分次切除术的住院患者共56例，总共58个色素痣，根据色素痣的大小、形态分2～3次手术治疗，观察其疗效，探讨色素痣分次切除术的适应证、手术技巧和术后护理注意事项。结果：1例患者术后出现伤口裂开，2例患者出现瘢痕增生，其余53例术后恢复良好，瘢痕不明显，外观满意。结论：色素痣分次切除术是一种简单有效的手术方式，如果准确把握手术适应证，应用整形美容外科技术，可获得良好的治疗效果，值得临床推广应用。
[关键词]色素痣;分次切除术;整形美容技术;瘢痕
[中图分类号]R758.5+1? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0069-03
Clinical Effect of Staged Excision in Treatment of Melanocytic Nevus
CHEN Yong-jun，TANG Yin-ke，SUN Feng，MA Xian-jie
（Department of Plastic Surgery，the First Affilited Hospital of Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）
Abstract： Objective? To demonstrate the value of the clinical application of staged excision in treatment of melanocytic nevus. Methods? 56 inpatients with 58 melanocytic nevus underwent staged excision from January 2016 to April 2019 in our hospital. Twice or 3 times of surgery were taken according to the size and shape of the nevus. The effect of the treatment was evaluated， and the indication of staged excision， surgical technique and postoperative nursing were explored. Results? Postoperative wound dehiscence was observed in one case， and scar hyperplasia was observed in 2 cases. The rest of the 53 cases obtained a satisfactory appearance without obvious scar. Conclusion? Staged excision is a simple and effective way in the treatment of melanocytic nevus. If the patient has been chosen correctly， it can receive favorable therapeutic outcome with plastic surgical technique. Serial excision should be widely applied in clinic in the future.
Key words： melanocytic nevus; staged excision; plastic surgical technique; scar
色素痣（即黑素细胞痣）是一种整形外科常见疾病，可发生于人体任何部位，发生于颜面部等暴露部位的色素痣有碍美观，影响患者心理和生活质量，且色素痣有一定的恶变率[1]。除了面积较小的（小于3mm）色素痣可用诸如激光、冷冻、化学剥脱等非手术疗法外[2]，色素痣的治疗常需要手术切除。常用的手术方式有直接切除、分次切除、切除后植皮或皮瓣修复等[3]。对于稍大的色素痣，一次切除缝合张力可能较大，后期瘢痕较明显或可能引起临近组织器官的变形或移位，对于这种情况，可采用分次切除。分次切除是整形外科的经典术式，通过几次小范围切除使色素痣逐步缩小，最终仅形成线性瘢痕。手术操作相对简单，易掌握，创伤小。如果能适当选择手术适应证，可获得良好的修复效果。本文总结2016年1月-2019年4月笔者科室应用分次切除术治疗的56例色素痣住院患者，效果良好，现报道如下。
1? 临床资料
本次共选取2016年1月-2019年4月笔者科室收治的色素痣住院患者共56例，总共58个色素痣。其中男性30例，女性26例;年龄2个月～42岁，5岁以下31例，5～9岁16例，10岁及以上9例;面颈部48个，四肢部位5个，躯干部位3个，阴茎2个;面积0.7cm×0.5cm～10cm×7cm。
2? 手术方法
麻醉选择应根据患者年龄及配合程度、色素痣大小选择全身麻醉或局部麻醉。切口設计应遵循整形外科切口设计原则，切口方向顺皮纹、轮廓线、自然褶皱等或顺色素痣长轴。一般圆形或类圆形色素痣可设计梭形切口，不规则形状色素痣可依其形状设计成“Y”形、“W”形、不规则形状等。根据皮肤松弛程度、用夹持法或提捏法估计手术切除量、原则是不形成“猫耳”、不引起周围器官明显变形并能最大程度地切除色素痣。除了最后一次手术外，所有切口均应在色素痣范围内，避免切除正常皮肤，而使切口增长。色素痣切除深度应达皮下脂肪层，最后一次手术切口包含色素痣边缘0.5～2mm正常皮肤。切除后的组织均常规送病理检查。色素痣切除后充分游离切口双侧及两端的组织，修整创缘，分层减张缝合，可用改良垂直褥式缝合皮下[4]，皮肤可行连续皮内缝合或间断缝合，外用拉力胶固定。术后每3～4d换药，根据不同部位术后7～10d拆线，拆线后嘱患者或家属每日垂直于切口提捏牵拉周围皮肤，每次至少5min，每日至少10次。术后1、3、6、12个月复诊，决定下次手术及指导抗瘢痕治疗。
3? 结果
本组共56例患者，48例患者手术2次，8例患者手术3次。两次手术间隔时间3～15个月，平均10个月。1例患者在第1次切除术后17d伤口裂开，行色素痣切除、取皮植皮术;2例患者术后出现瘢痕增生，行曲安奈德局部注射配合激光治疗后瘢痕减轻。总并发症发生率5.4%（3/56）。其余患者治疗期间无相关并发症发生，术后瘢痕不明显，未引起相应器官组织变形。
4? 典型病例
4.1 病例1：某男，年龄1岁10个月，因左面部色素痣入院。查体：一般情况良好，左面部可见一大小约2.0cm×3cm不规则形黑灰色斑块，表面平整，无毛发，与周围组织界限清楚，斑块长轴由左外眦斜向下至颊部。由于色素痣临近外眦，一次切除可能引起眼部变形，因此采用分次切除。第一次切除面积约80%，术后嘱其家属拆线后每日垂直于切口提捏牵拉周围皮肤，每次至少5min，每日至少10次。手术共进行两次，术后瘢痕不明显，未引起眼部变形，治疗效果良好。见图1。
4.2 病例2：某女，年龄7岁，因右眉部色素痣入院。查体：一般情况良好，右眉部可见一不规则长条形黑灰色斑，累及眉外侧3/4及上睑皮肤，与周围组织界限清楚，大小约1.8cm×3.5cm，考虑单次切除可引起严重眉眼变形，决定行色素痣分次切除，手术共进行两次，最终修复效果满意。见图2。
5? 讨论
分次切除术是整形外科经典术式，利用周围组织的延展扩张，每次切除一部分色素痣，通过多次切除从而达到完全切除目的。分次切除利用色素痣周围的正常皮肤闭合创面，皮肤色泽、质地无差别或很小差别。通过合理设计切口，运用美容缝合技术，最终仅仅遗留线性瘢痕，术后辅以抗瘢痕治疗，可使瘢痕不明显，修复效果好。相较于单次切除能切除更大面积的色素痣，且能避免单次切除范围较大时引起的“猫耳”畸形或邻近组织器官变形。相较于植皮、皮瓣转移、扩张术等[5]，无需特殊设备和材料，操作简单、易于掌握，且不遗留供区瘢痕、创伤较小。患者无特殊年龄限制，住院周期短，手术可在门诊进行，花费小、误工期短，患者容易接受。
色素痣分次切除术适用于面积较大不能一次切除，或者位于特殊部位如眼睑、口周及鼻尖的色素痣。不适合怀疑有恶变可能者，如色素痣短期增大、色素不均、表面溃疡及糜烂、周围出现卫星灶伴有局部瘙痒等，应予以一次完整切除，采用植皮或皮瓣移植等方式修复创面[6-7]。
分次切除每次手术均应遵循美容整形手术原则，整个治疗过程都应注意防止瘢痕增生变宽，因为每次手术均会影响最终修复效果。切口设计应选择顺皮纹方向、将最终切口瘢痕隐藏于轮廓线、自然褶皱线中，但若色素痣的长轴不在皮纹方向时，为了避免切除不足，可顺色素痣长轴设计切口，必要时行“Z”改形[8]。每次色素痣的切除量应最大化，可通过用整形镊夹持或手指提捏估计可切除量，以不引起组织器官明显变形为佳，轻微的变形可在术后愈合过程中恢复。色素痣切除后，即使缝合张力不是很大也应广泛游离切口两侧及两端的皮肤，减轻切口张力，防止术后瘢痕变宽影响手术效果。每次手术缝合时应该行分层减张缝合，面部、四肢、躯干部位伤口，缝合时应使切口微微隆起，皮肤缝合后外用拉力胶固定以减轻皮肤张力。拆线后仍需使用拉力胶减轻皮肤张力，并使用抗瘢痕药物以防止瘢痕变宽或增生，术后定期复诊，如出现瘢痕增生趋势，应及时予以瘢痕内注射药物、局部压迫、激光等干预措施[9-11]。
术后嘱患者或家属每日用手垂直于切口提捏牵拉周围皮肤，这样做的目的是通过提捏产生类似于外扩张作用，“增加”色素痣周围皮肤，使皮肤软组织松弛，利于下次手术时切除更多的色素痣。建议两次手术间隔至少10～12个月，因为间隔时间较长时皮肤松弛、瘢痕软化得更好，也使下次手术能切除更多的色素痣，同时减少手术次数，使最终效果更好。
在色素痣切除过程中，常常会有“猫耳”形成。为了避免此问题，一方面在设计切口时，勿将切口两端角度设计得过大，另一方面通过适当游离切口两端皮肤，缝合时做相应调整。轻度的“猫耳”不必完全去除，因为伤口愈合时，组织有再分布过程，最终多数会变平。如果缝合时“猫耳”呈锐角，则多难以变平，必须行“猫耳”修整。
传统的梭形切口会使色素痣越切越长，刘伟峰等在对圆形色素痣分次切除时应用皮内荷包缝合法取得良好修复效果[12];李青峰等在梭形切口两端设计两个三角形切口，从纵横两个方向上切除色素痣，从而能够单次更多切除组织、避免直线瘢痕且缩短最终瘢痕长度[13];王振宇等对传统梭形切口进行改进，于色素痣内设计鱼口样切口，增加了单次切除面积，减少了切除次数[14]。切口设计应灵活，可根据色素痣形状设计成“Y”形、“W”形、不规则形状等[15-16]，以使不规则色素痣变为长条形，最后一次切除后形成线性瘢痕。
综上所述，分次切除术适用于无法一次切除及特殊部位如上睑、下睑、口周及鼻尖的色素痣，两次手术间隔时间10個月以上，每次手术均应该充分剥离，尤其注意切口两端皮肤;采用整形美容缝合技术，减小瘢痕宽度，防止病损面积扩大。同时在两次手术间隔期内垂直于切口提捏牵拉周围皮肤，使周围皮肤充分松弛，以利于下次手术。该手术操作简单，能有效缩短切口长度，减轻“猫耳”形成及周围组织变形，避免植皮、皮瓣移植相关并发症，值得临床推广应用。
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[收稿日期]2019-10-11
本文引用格式：陈永军，唐银科，孙峰，等.色素痣分次切除术的临床效果探讨[J].中国美容医学，2020，29（8）：69-71.
