剖宫产后采用不同缝合方式进行腹壁切口缝合的效果分析
金焱 钟兆玮
[摘要]目的：分析剖宮产后采用不同缝合方式进行腹壁切口缝合的效果。方法：将笔者医院2018年1月-2019年1月收治的行剖宫产分娩的212例产妇作为研究对象，收集其临床资料，根据其分娩后腹壁切口缝合方式将其分为皮下脂肪层间断缝合组（n=104）和皮下脂肪层不缝组（n=108），前者进行皮下脂肪层间断缝合，后者皮下脂肪层不缝，两组均进行皮内连续缝合，对比两组腹壁切口缝合效果。结果：皮下脂肪层不缝组缝合时间、住院时间均短于皮下脂肪层间断缝合组，缝合所需成本低于皮下脂肪层间断缝合组，差异有统计学意义（P0.05）;术后3d，皮下脂肪层不缝组VAS评分低于皮下脂肪层间断缝合组（P<0.05），BCS评分高于皮下脂肪层间断缝合组（P0.05）。皮下脂肪层不缝组手术瘢痕满意率高于皮下脂肪层间断缝合组（P<0.05）。结论：剖宫产后不进行皮下脂肪层缝合，能够增强产妇产后舒适度，提高其腹壁切口缝合满意度。
[关键词]剖宫产手术;皮下脂肪层间断缝合;皮下脂肪层不缝;皮内连续缝合;腹壁切口缝合;缝合效果;瘢痕
Abstract： Objective? To analyze effects of different suture methods for abdominal incision suture after cesarean section delivery. Methods? 212 puerpera who underwent cesarean section delivery and were admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were enrolled. Their clinical data were collected. According to different abdominal incision suture methods after delivery， they were divided into the subcutaneous fat layer intermittent suture group （n=104） and the subcutaneous fat layer non-suture group （n=108）. The former underwent intermittent suture of subcutaneous fat layer， while the latter did not undergo subcutaneous fat layer suture. Both groups underwent continuous intradermal suture. The abdominal incision suture effect was compared between the two groups. Results? The suture time and hospitalization time in the subcutaneous fat layer non-suture group were shorter than those in the subcutaneous fat layer intermittent suture group， the differences were statistically significant （P<0.05）. And suture cost was lower than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P0.05）. At 3d after surgery， VAS score in the subcutaneous fat layer non-suture group was lower than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）， while BCS score was higher than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P0.05）. The satisfaction rate of surgical scar in the subcutaneous fat layer non-suture group was higher than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）. Conclusion? After cesarean section delivery， not conducting subcutaneous fat layer suture can enhance postpartum comfort， and improve satisfaction with abdominal incision suture of puerperae.
Key words： cesarean section; subcutaneous fat layer intermittent suture; subcutaneous fat layer non-suture; continuous intradermal suture; abdominal incision suture; suture effect; scar
剖宫产手术在产科中具有重要地位，可解决难产及部分妊娠合并症引起的生产问题，对保障产妇和围产儿生命安全具有重要意义。且随着我国二胎政策的开放，国内剖宫产比率也逐渐升高，调查显示，我国剖宫产率接近50%[1]。但尽管剖宫产手术应用普遍，手术分娩后切口缝合仍是产科需引起重视的内容，腹壁切口缝合好坏可影响感染、切口恢复、术后疼痛等，且随着生活水平的提高及人们对美感追求的提升，产妇对切口美观的要求也不断提高[2-3]。因此不仅要保证腹壁切口缝合方式能够减少生理损伤，还需提高切口美观度。本次研究分析筆者医院采用不同缝合方式进行腹壁切口缝合的剖宫产产妇资料，比较其缝合效果。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：将2018年1月-2019年1月笔者医院收治行剖宫产手术的212例产妇作为研究对象，纳入标准：①孕周≥37周;②单胎;③首次剖宫产;④产妇认知功能正常，有正常沟通理解能力。排除标准：①既往存在腹部手术史、人流史;②合并先天性不良疾病;③合并严重实质性脏器功能障碍;④宫腔感染;⑤合并严重心脑血管疾病;⑥合并传染病。212例产妇根据其分娩后腹壁切口缝合方式将其分为皮下脂肪层间断缝合组和皮下脂肪层不缝组，分别为104例和108例。两组一般资料比较差异不具有统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法：两组产妇均采用常规硬膜外麻醉，下腹部耻骨联合上3cm处作一横行切口，切口长度10～12cm，依次切开腹壁，暴露子宫下段，推移膀胱，于子宫下段膀胱折返下1.5cm位置作一横行切口，长度2～3cm，洗净羊水，钝性撕开子宫全层至10～12cm，取出胎儿后剪断脐带，注入缩宫素20U，清理宫腔，检查无出血后缝合子宫切口。缝合筋膜和腹膜，皮下脂肪层间断缝合组采用3-0可吸收缝线进行皮下脂肪层间断缝合，皮下脂肪层不缝组不进行皮下脂肪层缝合，两组均采用5-0可吸收缝线进行皮内连续缝合。缝合完毕后以无菌纱布覆盖切口，加压固定，束腹带。对于皮下脂肪层不缝组肥胖产妇，缝合筋膜和腹膜后另放置引流管，将引流管自切口下端插入皮下脂肪层，挤压切口两侧见有少量液体自引流管流出，清洁消毒切口，无菌敷料包扎。常规予以抗生素预防感染。所有手术均由同一手术团队完成，缝合操作由同一医生执行。
1.3 观察指标：①比较两组缝合时间、缝合所需成本及住院时间;②在术后1d、术后3d和术后1个月时均进行疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）[4]、舒适度评分（Bruggman comfort score，BCS）[5]评估，其中VAS评分分值为0～10分，分数越高表示疼痛越严重;BCS评分分为5个等级，将其转换成分数，其中0级（0分）表示疼痛明显且持续，1级（1分）表示静息时无明显疼痛而深呼吸和咳嗽时疼痛加剧，2级（2分）表示静息时无痛而深呼吸和咳嗽时有轻度疼痛，3级（3分）表示静息和深呼吸时均无痛，4级（4分）为静息、深呼吸和咳嗽时均无痛;③记录两组术后并发症发生情况，包括切口感染、切口血肿、切口渗液、切口裂开、硬结和脂肪液化;④根据自制手术瘢痕满意度调查问卷对两组产妇进行调查，内容包括腹壁切口疼痛程度、持续时间、牵压感、因瘢痕引起的日常活动和心理影响程度以及对瘢痕大小、厚度、可见度的满意程度，总分100分，评估等级分为满意（>85分）、基本满意（60～85分）和不满意（<60分），满意率=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析：SPSS 19.0软件处理数据，计量资料采用（x?±s）表示，组间同时间点比较采用成组t检验;计数变量采用n（%）表述，组间比较采用卡方检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组缝合时间、缝合所需成本及住院时间比较：皮下脂肪层不缝组缝合时间、住院时间均短于皮下脂肪层间断缝合组，缝合所需成本低于皮下脂肪层间断缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组术后疼痛及舒适度评分比较：皮下脂肪层不缝组术后1d和术后1个月VAS、BCS评分与皮下脂肪层间断缝合组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3d VAS评分低于皮下脂肪层间断缝合组，BCS评分高于皮下脂肪层间断缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组术后并发症发生情况比较：皮下脂肪层不缝组并发症发生率与皮下脂肪层间断缝合组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.4 两组切口甲级愈合率及手术瘢痕满意率比较：皮下脂肪层不缝组切口甲级愈合率与皮下脂肪层间断缝合组比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术瘢痕满意率高于皮下脂肪层间断缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。典型病例见图1～3。
3? 讨论
尽管临床上更提倡阴道顺产，但是对于胎位不正、患有妊娠期高血压等孕期合并症的产妇而言，剖宫产手术仍是其首选分娩方案[6-7]。在进行剖宫产手术分娩后，腹壁切口愈合好坏是医师及产妇重点关注内容。影响腹壁切口愈合的因素较多，包括产妇年龄、身体营养情况、切口感染、局部血液循环状态等[8-9]。对于产科医师而言，选择何种缝合方式进行腹壁切口缝合，一直是研究重点。剖宫产手术分娩后，传统腹壁切口缝合是采用可吸收线将皮下脂肪层和皮肤层均进行缝合，但如果皮下脂肪层缝合太过紧密，容易造成局部缺血坏死，继而导致脂肪层液化，产生炎症，使得切口组织增生形成硬结[10-11]。因此，针对皮下脂肪是否缝合，仍值得探讨。
本次研究收集笔者医院212例采用剖宫产手术分娩的产妇临床资料，观察皮下脂肪层不缝与缝合的术后恢复情况。结果显示，术后1d和术后1个月，两组VAS、BCS评分比较差异无统计学意义;术后3d，皮下脂肪层不缝组VAS、BCS评分结果优于皮下脂肪层间断缝合组。分析原因，术后1d两组产妇切口尚处于新鲜期，疼痛相对较为明显，且缝线引起的组织异物排斥反应也较明显，到了术后3d，切口逐渐愈合，疼痛减轻，产妇也可下床活动，但皮下脂肪未缝合的产妇局部牵拉相对较少，且可吸收线造成的异物刺激也较轻，故而疼痛程度较皮下脂肪层间断缝合产妇较轻，舒适度也提高。本次结果还显示，皮下脂肪层不缝组手术瘢痕满意率高于皮下脂肪层间断缝合组，江延姣等[12]研究也表示，皮下脂肪层不缝合的产妇对腹部瘢痕满意度高于皮下脂肪层缝合产妇。这是因为未进行皮下脂肪层缝合，脂肪层可自然对合，能够减轻对局部血液供应干扰，且自然对合的组织相较缝线对合更为平整和柔软，容易恢复到术前解剖情况[13]。
对比两组切口并发症发生率、切口甲级愈合率，差异均无统计学意义，但仍可见皮下脂肪层间断缝合组脂肪液化发生率较高，这可能与进行皮下脂肪层缝合时，缝合过紧引起组织缺血缺氧有关，而不进行皮下脂肪层缝合，能够降低血供对脂肪层的影响，使得脂肪组织受损减轻，能够减少死腔形成，降低脂肪液化风险[14]。考虑到肥胖剖宫产产妇腹壁脂肪较厚，术后发生脂肪液化的风险较大，术者对其进行皮下脂肪层不缝手术时采用了放置引流管的方法，这样可以避免缝合和打结造成的的脂肪组织损伤、缺血，同时也能够有效引流血液和液化脂肪渗出，促进组织愈合[15]。相较皮下脂肪层间断缝合组，皮下脂肪层不缝组缝合时间、住院时间更短，缝合所需成本更低，提示不进行皮下脂肪层缝合，可以促进产妇产后恢复，且还能够减少治疗费用。
综上所述，剖宫产后不进行皮下脂肪层缝合，而使脂肪层自然对合，能够减少产妇术后切口疼痛，提高其舒适度，促进产后恢复，且可以提高产妇腹壁切口缝合满意度，减少缝合成本。但本次研究亦存在局限性，样本量选取相对较小，且仅分析腹壁横行切口，未对纵向切口予以探讨，且纳入者为首次剖宫产产妇，首次剖宫产产妇年龄一般较二次剖宫产产妇年龄偏低，恢复能力也相对较强，剖宫产后不进行皮下脂肪层缝合是否可扩大应用于高龄、瘢痕子宫产妇中仍有待深入研究，需在后期研究中扩大样本量进行更加深入的分析。
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