单病种护理管理模式对严重烧伤瘢痕修复患者外观与功能恢复及心理应激反应的影响

    莫岚

    

    

    

    [摘要]目的：探究單病种护理管理模式对严重烧伤瘢痕修复患者皮肤外观、功能恢复及心理应激反应的影响。方法：将笔者医院创伤外科2018年1月-2019年7月收治的86例严重烧伤瘢痕修复患者随机分为观察组（43例）和对照组（43例）。观察组采用单病种护理管理模式，对照组采用常规护理。两组均护理至出院。比较两组干预前后心理评分、温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分、疼痛视觉模拟（Visual analogue scale，VAS）评分以及健康调查简表（SF-36）评分;比较两组干预后瘢痕时间指标以及瘢痕修复疗效。结果：干预后，两组焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）、VSS、VAS评分均下降，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组SF-36各维度评分均升高，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，观察组愈合时间及皮肤血运恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，观察组瘢痕修复总有效率（90.70%）高于对照组（72.09%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用单病种护理管理模式对严重烧伤瘢痕修复患者进行干预可促进瘢痕外观与皮肤功能的恢复，有助于缓解焦虑抑郁情绪，减轻患者疼痛，提高护理满意度及生活质量，疗效显著。

    [关键词]烧伤;瘢痕修复;单病种护理管理模式;皮肤外观;功能恢复;焦虑;抑郁;生活质量

    Abstract： Objective? To explore the effect of nursing management mode of single disease on skin appearance， function recovery and psychological stress response of patients with severe burn scar repair. Methods? Eighty-six patients with severe burn scars who were admitted to the department of trauma surgery from January 2018 to July 2019 were randomly divided into the observation group （43 cases） and the control group （43 cases）. The observation group used a single disease care management mode， and the control group used routine care. Both groups were nursing to discharge. The psychological scores， the score of Vancouver scar scale （VSS） ， the score of pain visual analogue （VAS） and the score of the MOS item short from health survey （SF-36）; The time index of scar and the effect of scar repair were compared between the two groups. Results? After intervention， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS）， VSS and VAS scores of the two groups all decreased， and the observation group was significantly lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）.After intervention， SF-36 scores in all dimensions were increased in two groups， and in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the healing time and skin blood circulation recovery time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. After intervention， the total effective rate of scar repair of the observation group （90.70%） was higher than that of the control group （72.09%， P<0.05）. Conclusion? The application of single disease nursing management mode to the treatment of severe burn scar can promote the recovery of scar appearance and skin function， help to alleviate anxiety and depression， reduce pain， improve nursing satisfaction and quality of life， with significant effect.

    Key words： burn; scar repair; single disease nursing management mode; skin appearance; functional recovery; anxiety; depression; quality of life

    严重烧伤可使患者全层皮肤受到损伤，且不易愈合，常会形成瘢痕挛缩畸形，甚至会造成肢体功能障碍，对患者的生活产生严重影响[1]。瘢痕修复术虽然是目前严重烧伤瘢痕临床治疗应用最广泛的方式，但术后的规范化护理仍十分欠缺，患者缺乏有关严重烧伤瘢痕修复的护理知识和必要的心理支持。目前，关于护理模式对此类患者心理及生活质量的相关研究不多[2]。单病种护理管理模式既针对患者病情进行护理，又对患者的各种心理问题进行相应的护理，提高了患者治疗积极性，增强了其自我管理能力，运用于臨床护理中干预效果显著[3]。故本次研究探讨单病种护理管理模式对严重烧伤瘢痕修复患者心理及生活质量的影响，旨在为临床护理提供科学依据。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取笔者医院创伤外科2018年1月-2019年7月收治的86例严重烧伤瘢痕修复患者，随机分为观察组（43例）和对照组（43例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会审核通过。

    1.2 纳入及排除标准

    1.2.1 纳入标准：①经各项检查确诊为严重烧伤瘢痕挛缩畸形患者;②年龄18～50岁者;③烧伤总面积大于10%者;④浅Ⅱ～Ⅲ度烧伤造成瘢痕者;⑤烧伤病程在2个月以上者;⑥对本研究治疗方案知情同意者。

    1.2.2 排除标准：①合并皮肤癌或代谢性疾病者;②肝、肾等重要脏器功能不全者;③免疫缺陷性疾病及自身免疫性疾病者;④患有糖尿病、高血压等慢性内科疾病者;⑤瘢痕破溃、慢性创面或细菌感染者;⑥血液系统疾病者;⑦孕妇及哺乳期女性。

    1.3 护理方法

    1.3.1 对照组：采用常规护理。及时预防感染，并按时换药。协助制定饮食指导方案、运动方案、嘱按时随访等。

    1.3.2 观察组：采用单病种护理管理模式。（1）入院时：①成立单病种护理管理模式护理小组，依据2016年《ISBI烧伤处理实践指南》[4]中的相关处理措施，针对患者的病情变化，制定严重烧伤瘢痕修复护理方案，目的在于提高患者自我管理能力及依从性;②加强健康教育，向患者讲解严重烧伤瘢痕修复的治疗方法及相关知识;③评估患者基本情况，如有无吸烟史、过敏史等，观察伤情发展，根据患者症状的严重程度遵医嘱按照分级护理的标准对患者实施护理计划;④协助患者家属定制合理的饮食计划，禁止食用多油脂、辛辣刺激、高脂肪类食物，以高蛋白、高热量、清淡饮食、新鲜蔬果为主，多饮水;（2）住院期间：①严格遵循无菌操作原则，最常见的并发症是伤口感染，叮嘱患者按医嘱口服抗生素;②协助患者制定计划，进行适当的锻炼，以增强体质，预防感染;瘢痕整形术后最常见的并发症是伤口感染，医护人员不仅要控制伤势，更重要的是预防感染，预防感染可能会用到一些药物，应注意确定患者是否过敏;瘢痕松解推拿按摩，针对瘢痕部位的疼痛阳性点进行，采用指捏法、拿法、擦法等手法，每个瘢痕部位均接受5min的推拿治疗;应用静态持续牵伸技术，单方向持续牵伸45s，组间休息14s，重复5组;③医护人员应在日常留意患者情绪的改变，适时进行一些心理疏导，多向患者家属了解患者的情况;（3）出院后：①评估伤情恢复情况，指导出院后服药方法以及日常护理方法。进行饮食及日常作息指导;②嘱患者定期回院复查;③由护士定期随访，随时关注患者的皮肤及功能恢复情况。两组均护理至出院。

    1.4 观察指标：①心理评分：在护理干预前后对两组患者采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）进行评定[5-6];两种量表均包括20个项目，采用4级评分法，无或偶有=1分，少有=2分，常有=3分，绝大部分或持续有=4分，按照中国常模结果，SDS标准分（总粗分乘以1.25），满分为100分，总分越高，表明焦虑、抑郁程度越严重;②瘢痕及生活质量评分：在护理干预前后对两组患者采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评分[7]。从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度进行评估，总分15分，得分越低，表示瘢痕越轻。疼痛评分：利用疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）[8]记录干预前、后两组患者的痛痒程度，分值分布为0分：无痛;1～3分：轻度疼痛和瘙痒;4～6分：中度疼痛和瘙痒;7～10分：重度疼痛和瘙痒。健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）评分[9]：量表评定内容包括4个领域，满分是100分，分别进行评分。角色功能：躯体活动功能、躯体功能对角色功能的影响（得分是将2个维度得分相加后的平均值）;躯体功能：身体疼痛、总体健康自评（得分是将2个维度得分相加后的平均值）;认知功能：活力、精神健康（得分是将2个维度得分相加后的平均值）;社会功能：社会功能、情绪对角色功能的影响（得分是将2个维度得分相加后的平均值）;③时间指标评估：记录并分析护理干预前后两组患者愈合时间及皮肤血瘀恢复时间。

    1.5 疗效判定标准：瘢痕修复疗效[10]：显效：瘢痕面积50%以上变软变平，痛痒感觉基本消失;有效：瘢痕面积30%～50%软化变平，痛痒感觉基本消失或减轻;无效：瘢痕硬度、厚度无明显变化或变化轻微，痛痒感觉无变化。总有效率﹦（显效+有效）例数/总例数×100%。

    1.6 统计学分析：本研究数据使用SPSS 21.0进行统计分析。SAS、SDS、VSS、VAS、SF-36评分为计量资料，用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，组内比较使用配对t检验。瘢痕修复疗效和护理满意度为计数资料，以例数（百分数）[例（%）]表示，用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 两组干预后时间指标比较：护理干预后，观察组患者愈合及皮肤血运恢复时间均短于比对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

    2.2 两组疗效比较：护理干预后，观察组瘢痕修复总有效率为90.70%，显著高于对照组的72.09%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。观察组典型病例见图1。

    2.3 两组护理前后心理评分比较：护理前，两组患者SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。护理后，两组SAS和SDS评分均显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

    2.4 两组护理前后VSS、VAS及SF-36评分比较：干预前，两组患者VSS评分、VAS评分和SF-36各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组VSS评分、VAS评分均下降，且观察组显著低于对照组（P<0.05）;两组SF-36各维度评分均升高，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

    3? 讨论

    烧伤后局部常形成瘢痕挛缩畸形，不仅影响美观，还给患者的生理及心理造成严重影响。严重烧伤瘢痕如果不及时治疗，会形成持续瘢痕，患者易产生负性情绪，以致疾病的恶性循环[11]。随着医学科技的发展，严重烧伤瘢痕修复方法也随之出现。瘢痕修复手术虽然疗效显著，但由于患者缺乏术后相关护理知识，导致后期护理不到位，其预后受到明显影响[12]。一种优秀的护理模式不仅会带给患者温暖，有利于患者的身心健康，还能使患者手术恢复情况更佳。以往常规护理是干预严重烧伤瘢痕修复的主要方法，虽然可以控制病情，但整体效果欠佳。

    本研究中，护理干预后观察组患者瘢痕修复总有效率为90.70%，显著高于对照组的72.09%，这提示单病种护理管理模式可以提高严重烧伤患者瘢痕修复的疗效。此外，干预后，观察组SAS和SDS评分均显著优于对照组。可见，单病种护理管理模式对严重烧伤瘢痕修复患者的心理改善明显，减轻了其情绪压力。考虑可能是本研究在成立单病种护理管理模式护理小组的同时，给予患者具有针对性、科学性的严重烧伤瘢痕修复护理方案等原因。在科学性方面，在专业护理人员的帮助下，给予患者疾病相关教育和指导均有文献做证据[13]，并在此基础上结合患者病情加以适当调整，使患者更容易接受。而针对性方面，护理人员针对患者的护理措施是基于其实际需要做出的，考虑到患者的个性化，根据患者症状的严重程度遵医嘱按照分级护理的标准对患者实施护理计划[14]。既往研究[15]指出，瘢痕患者焦虑、抑郁等心理压力与皮损严重程度呈正比，其生活质量也与心理压力有显著相关性。本研究结果显示两组患者生活质量（SF-36）社会功能、躯体功能、角色功能和认知功能评分比较，观察组各领域评分均显著高于对照组。考虑原因是，单病种护理管理模式强调对患者进行适当的心理护理干预，在给患者进行疾病知识教育和相关疾病指导的同时，强调注重患者主觀感受，减轻患者焦虑或抑郁情绪，帮助患者调整心态，以积极的态度面对治疗，对其临床疗效具有积极意义，也提高了患者生活质量[16-18]。

    干预后比较两组VSS、VAS评分发现，观察组的VSS、VAS评分均显著低于对照组，且观察组愈合时间及皮肤血运恢复时间短于对照组，可见单病种护理管理模式可以改善患者疼痛及瘢痕评分，促进皮肤外观与功能恢复，提高患者生活质量。既往研究表明[19]，烧伤瘢痕周围皮肤C类神经元的兴奋很低，皮肤组胺释放增多，刺激皮肤时会引起疼痛、搔痒感。常规护理可以预防感染，缓解患者临床症状。瘢痕松解推拿按摩可明显改善局部血液循环，促进毛细血管扩张，刺激成纤维细胞的转化和修复，软化瘢痕，而静态持续牵伸技术可以改善特定肌肉的功能性，有效减少瘢痕组织，恢复无痛运动效果[20]。此外，单病种护理管理模式除常规护理外，还给予分阶段干预，能够更好地促进临床疗效。分别在入院时、住院期间及出院后，给予各个阶段不同的干预方案，做到护理内容有的放矢，使患者得到更贴心、更专业的服务。

    综上所述，单病种护理管理模式干预严重烧伤瘢痕修复能促进瘢痕外观与皮肤功能的恢复，对患者焦虑、抑郁的情绪有显著改善效果，能减轻患者疼痛，提高护理满意度及生活质量，提高临床疗效，对病情恢复具有积极意义，值得推广应用。

    [参考文献]

    [1]于艳丽，许腊梅，扶菁菁，等.超脉冲CO2点阵激光结合心理弹性支持护理对烧伤瘢痕修复的作用研究[J].中国美容医学，2019，28（3）：146-149.

    [2]何英.早期整形手术在深Ⅱ度烧伤患者治疗中的作用[J].基因组学与应用生物学，2019，38（5）： 2382-2387.

    [3]刘晓梅，刘红梅，惠蓉，等.单病种护理管理对颈部烧伤瘢痕挛缩畸形病人依从性及自我管理的影响[J].护理研究，2019，33（3）：485-488.

    [4]王慧，范卢明，刘文军，等.2016年《ISBI烧伤处理实践指南》解读[J].护理研究，2019，33（5）： 729-733.

    [5]Li H，Jin D，Qiao F，et al.Relationship between the Self-Rating Anxiety Scale score and the success rate of? 64-slice computed tomography coronary angiography[J].Int J Psychiatry Med，2016，51（1）： 47-55.

    [6]Sahni A，Agius M.The use of the PHQ9 self-rating scale to assess depression with in primary care[J].Psychiat Danub，2017，29（3）：615-618.

    [7]Magnani DM，Sassi FC，Vana L，et al.Correlation between scar assessment scales and orofacial myofunctional disorders in patients with head and neck burns[J].Codas，2019，31（5）：201-208.

    [8]Voutilainen A，Pitkaaho T，Kvist T，et al.How to ask about patient satisfaction？ The visual analogue scale is less vulnerable to confounding factors and ceiling effect than a symmetric Likert scale[J].J Adv Nurs，2016，72（4）： 946-957.

    [9]田靖，梁鹏飞，张丕红，等.89例下肢瘢痕癌的诊治体会[J].中南大学学报（医学版），2019，44（2）：180-185.

    [10]Yarlas A，Bayliss M，Cappelleri JC，et al.Psychometric validation of the SF-36? Health Survey in ulcerative colitis： results from a systematic literature review[J].Qual Life Res，2018，27（2）：273-290.

    [11]李云飞，龙晓东，李永忠.Meek植皮术修复大面积重度烧伤创面的疗效观察[J].贵州医科大学学报，2016，41（9）：1111-1114.

    [12]纪雪亮，王意，蓝蔚，等.压力治疗对烧伤后增生性瘢痕的远期影响[J].中国康复医学杂志，2016，31（5）：521-525.

    [13]李璐，唐京萍，金涛.序贯压力康复措施结合护理干预对手烧伤瘢痕形成患者功能恢复及预后的影响[J].中国美容医学，2019，28（9）：146-148.

    [14]於国军.中老年烧伤患者康复期抑郁情绪与血清脑源性神经营养因子表达的关系[J].中国老年学杂志，2018，38（3）：637-639.

    [15]Fang QQ，Chen CY，Zhang MX，et al.The effectiveness of topical anti-scarring agents and a novel combined process on cutaneous scar management[J].Curr Pharm Des，2017，23（15）： 2268-2275.

    [16]張亚玲.烧伤面积、心理弹性与应对方式对烧伤患者罹患创伤后应激障碍的影响研究[J].护士进修杂志，2018，33（23）：2138-2141.

    [17]夏照帆，肖仕初，朱世辉，等.精细化创面管理关键技术的研究与应用[J].上海医学，2018，41（12）：737-739.

    [18]高凤英，王晓燕，乔芬.重度烧伤患者家庭亲密度和适应性与社交回避和苦恼的相关性[J].中国康复理论与实践，2017，23（6）：728-733.

    [19]黄美兰，黄玉霞.烧伤患者持续烧伤相关疼痛的影响因素分析[J].解放军护理杂志，2018，35（11）：25-28.

    [20]张衍波，刘博武，邹广志，等.中西医结合治疗烧伤瘢痕挛缩疗效评价研究[J].中华保健医学杂志，2018，20（6）： 524-525.