实行临床路径下单病种付费的思考
陈旻 王苏安
摘要：如何规范单病种付费，实现质量费用为控制，遏制医疗过度的同时防控医疗不足，推进临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合，与医疗费用调整相结合，与支付方式改革相结合，与医疗机构住处化建设相结合;如何提高基本医保资金的使用效率，为投保人购买高性价比的医疗服务产品;如何规范基本医保责任边界，确保投保人基本医保合法权益;如何提高基本医保制度的质量和效率，保障医疗机构可持续发展。针对这些问题，本文尝试基于临床路径对单病种付费支付方式进行探索，以实现临床路径规范单病种付费以及单病种付费推进临床路径管理的预期。
关键词：单病种付费;临床路径;信息化
国家卫生计生委、国家中医药管理局于2017年9月12日发布《医疗机构临床路径管理指导原则》，提出“推进临床路径管理应遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构住处化建设相结合的原则”。国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发[2017]55号）指出“制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推进按病种付费打下良好基础”“强化医保对医疗行为的监管”“将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”“推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度”。为规范单病种付费、推进临床路径管理、促进临床路径与单病种付费，提出了明确要求。
一、主要研究方向
1.依托临床路径做好病种遴选
根据国家卫计委公布的病种临床路径目录、组织各临床学科专家，结合二、三级医院实际开展的技术病种，遴选出诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、医疗费用相对稳定、并有一定数量的病种，首批遴选出三级医院和二級医院部分单病种，作为单病种付费的病种目录。
2.依托临床路径做好数据分析
组织临床分析、护理专业专家、药学专家、医技科专家、以及卫生经济学专家、网络信息工程师、病案管理专家等就已经遴选出的单病种统计历史数据，包括各病种的药品费、卫生耗材费、检查检验费、手术费、麻醉费、床位费、护理费、治疗费等20多个费用项目以及费用结构占比，之后计算出每个单病种各项费用、结构占比、平均住院日等平均值。
在此基础上根据各病种临床路径的住院流程进行分析，查出不合理因素，对历史数据进行调整。
3.制定病种实施性临床路径标准
在国家卫计委和省计委病种临床路径的基础上，将遴选出的病种进行细化，并结合本地二、三级医院病种诊疗的实际情况进行完善，使之更具本土化的操作性，细化后的病种临床路径征求相关临床学科的专家意见再逐步完善，形成各病种的实施性临床路径标准，其内容包括病种适用对象、诊断依据、治疗方案、手术方案、麻醉方式、手术日、术后恢复时间，标准住院日、进入路径标准、住院期间检查项目、选择用药、出院标准、有无变异及原因分析、护理等级等。
4.依托实施性临床路径制定付费标准
根据实施性临床路径的的住院流程项目与现行医疗服务价格、药品、卫生耗材费用，测算出各种病种的医疗费用，并通过模拟病例进行费用测算，形成初步病种费用定额，再比对历史数据、其他地区同级别医疗机构的费用定额进行分析调整，再按差异化价格政策，形成二、三级医院单病种结算标准。
二、单病种付费推进临床路径“四结合”
1.临床路径与信息化建设结合
既往的医疗机构开展临床路径管理也有动员、部署，但未纳入信息化建设，未与信息系统链接，临床医生在诊疗过程中未按临床路径的住院流程执行，形成你说你的，我做我的两种态度，若单病种付费只有实施性临床路径标准，未实行信息化管理，那么单病种付费只能单纯成为一种医疗服务价格测算，一种医保支付方式的改革行为会产生医疗不足的情况，不能让医保资金为投保人购买高性价比的医疗服务产品，甚至损害投保人享受基本医疗的合法权益，由此带来医疗质量和安全隐患，为此临床路径与信息化结合不只是数据统计，而是必须让实施单病种付费的临床路径全部录入到智能临床路径医嘱模块，使病种质量费用双控制更加规范化、智能化。
2.临床路径与医保付费方式改革结合
通常单病种付费的费用额或是最高限额一般都是采集某一区域或某一医院各病种的历史数据进行加权平均，或是将这一地区制定过的病种费用定额进行增减作为本地区单病种付费的定额，缺乏客观、公平、合理性，只有建立在某一基础上的测算和制订病种费用定额才能相对体现价值，实现医保基金为患者购买到优质、高效、安全的医疗服务，防止医疗不足的行为。
3.临床路径与医疗质量控制和绩效考核结合
细化后的临床路径即实施性临床路径有了明确规范的住院流程，有明确的诊断标准、治疗方案、药物选择目录、出院标准，并有细化的临床路径表单，规范诊疗行为，同时通过信息化构建病种质量和费用双控制的平台，将科室、诊疗组、医生的诊疗行为与医院和医保经办机构的信息系统对接，建立智能监控系统，实现从事后纠正向事中监督转变，从部分审核向全面审核转变。
单病种付费是医保支付改革的方式之一，是深化医改的一项重要内容，如何调动医务人员主动积极投入到这项改革，推进临床路径管理，规范诊疗行为，规范医疗费用，必须把临床路径管理和单病种付费纳入医务人员的绩效考核，发挥绩效考核的导向性作用、杠杆作用、激励的约束作用，把临床路径管理的要素、入住率、完成率、变异率、信息化管理率、病案书写合格率以及单病种付费的工作效率、病人费用合理控制、病人满意率度、医疗质量与安全、成本控制等都纳入绩效考核内容，并将考核结果与绩效分配挂钩。
4.临床路径管理与医疗费用调整结合
基于临床路径的单病种付费定额制订，一是以实施性临床路径的住院流程为基础，二是依据现行医疗服务价格测算，三是结合医保统筹和个人承受能力，四是按照药品、卫生耗材以现行价格和医疗费用结构以及诊疗的需要计算，结合形成付费标准，随着新技术、新项目的应用，医疗服务价格调整，药品、卫生耗材的价格变动以及如何体现医务人员知识、技术劳务、风险的价值和医疗保险基金随时变动情况而适时制订临床路径及单病种付费标准，建立动态调整控制。
三、预期效益
通过对病种质量费用双控制的付费模式研究与应用，有望实现以下预期效益：
三个规范。即规范医疗服务行为，规范收治和转诊患者，规范医疗收入。
三个提高。即提高基本医保基金的使用效率，提高医疗机构的服务能力、管理能力和管理水平，提高诊疗行为的透时度。
三个降低。即降低医保监管难度，降低医疗成本，降低患者不合理负担。
四个引导。即引导医疗资源做优先配置，引导患者合理就医，引导医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，引导医保管理理念与监督方式的转变。
五个更好。即更好推进临床路径管理，更好落实分级诊疗制度，更好完善现行医院管理制度，更好建立高效的医保基金监督体系，更好建立医疗服务质量费用一体化管理机制。
实现六化。即付费标准合理化，结合监管数据化，临床路径精细化，医疗服务规范化，诊疗行为透明化，质量控制标准化。
参考文献：
[1]国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发[2017]55号）国务院办公厅2017年6月20日。
[2]国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构临床路径管理指导原则》，2017年9月12日发布。
[3]国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部“关于推进按病种收费工作的通知”（发改价[2017]68号），2017年1月10日。
