多学科联合PBL教学查房在临床护理带教的实践
秦明芳 韦丽华 廖华 王思婷
摘? 要：目的 以临床多学科协作教学模式应用为主要方法，报道了多学科联合PBL教学查房在临床护理带教的实践，旨在探讨一种新的护理教学查房模式，为优化护理临床教学提出一些思考和建议。方法 以临床多学科协作结合PBL为主要教学表现形式，构建护理教学查房临床带教模式。结果 临床多学科协作教学模式培养了护士和学生的综合评估能力和创新能力。结论 多学科联合PBL教学查房在临床护理带教的应用，能够优化临床护理教学，值得在医学院校中推广应用。
关键词：多学科协作;护理;教学查房;PBL
中图分类号：G642 文献标志码：A? ? ? ? ?文章编号：2096-000X（2021）11-0140-05
Abstract： Purpose： It is reported to practice on application of multi-disciplinary teaching model combining with PBL by ways of multi-disciplinary teamwork， for the purpose of exploring a new nursing teaching round model， in order to make some recommendation for improving clinical nursing teaching. Method： tobuild up clinical nursing teaching round focusing on combination of multi-disciplinary teamwork and PBL. Result： clinical mul-tidisciplinary teamwork teaching model cultivates comprehensive evaluation andcreativity capacity for both nurses andnursing students.Conclusion： application of multi-disciplinary teachingmodel combining with PBL for clinical nursing teaching round， which could improve clinical nursing teaching， is recommended to generalized and applied.
Keywords： multi-disciplinary teamwork; nursing; nursing teaching round; PBL
许多研究者认为教学过程的核心就是创造一种适合于学生学习和成长的环境，学生在这个环境中能够互相影响而学会如何学习，故一种成功的教学模式就是创造一种良好的学习环境[1]。医学教育如果能结合临床，先提出问题再推理出答案，能使学生由感性认识转变为理性认识，抽象的理论内容亦有血有肉[2]。1969年，美国神经病学教授Howard Barrows在加拿大麦克马斯特大学创立了PBL（Problem Based Learning）教学模式，即以问题为中心的学习或基于问题的学习模式[3]。医学PBL是指在学生为主，教师为辅的基础上，学生对临床问题进行自我学习、掌握学习内容的一种方法[4]。理想的PBL模式是完全推翻传统教学，打破学科界限，同时配以实验、实践及见习，实现基础临床的融通，从长远来看，这是医学教育发展的趋势[5]。
护理教学查房是以典型案例或病种为依托，运用护理程序的方法，将护理理论知识及护理实践相结合，以完善护生知识结构、提升专业素质，提高护生评判性思维能力的一种教学方法[6]。教学查房是临床教学中最生动、最重要的活动之一[7]。临床多学科协作诊治（multi-disciplinary treatment，MDT）最早于20世纪90年代由美国安德森肿瘤中心提出[8]，它是指为了制定最适合患者病情的诊疗方案，不同学科的专家们在特定时间，以面谈或视频交流等形式进行共同商讨，最后由相关学科单独执行或多学科联合执行诊疗方案[9]。本研究基于临床多学科协作诊治的医疗理念，积极探索了多学科协作教学的临床护理教学查房模式，现就多学科联合PBL教学查房模式在临床护理教学带教中的实践应用，报告如下。
一、資料和方法
（一）一般资料
授课对象为在临床医院轮转实习的全日制护理本科专业大学四年级学生。教师在导学阶段首先简明扼要介绍多学科协作教学的目的、要求以及过程和方法，组织学生分组。学生自行通过组内讨论明确学习目标，制定学习计划，确定组长、主持人、记录员、发言人，同时对各个角色的任务进行细致分工。
（二）方法
1. 师资力量与培训
开展多学科联合PBL教学查房的老师为经过培训和考核合格的高学历高层级的的专科护士，并且具有高校教师资格证。遵循严格的师资管培制度遴选并培养带教教师，多学科联合PBL的教学主题的制定，教学设计的安排、教学过程的实施、教学评价的形成都是定期定点通过业务学习和集体备课一一进行详细讨论，反反复复论证修改以及专家评审之后方才最终定稿。
2. 教学内容的编写构建
按照学科的功能特点和学生的实际学习能力及水平对教学模块进行统一规划，构建出护理理论和实训教学相互融合的临床带教方案。为了补充介绍护理最新科研成果和学科发展动态走向，并注重将临床工作中的新技术吸收到教学模块中，师资队伍专门配备了2名有着丰富的实践经验、综合素质高、教学责任心强的主任护师，为临床案例作为教学参考内容的选择进行严格把关，并参与到教案的编写和分析工作当中，为学生进行护理查房实践，体验医院真实文化，感受职业氛围提供了优良条件。
3. 教学案例的选择
根据护理多学科的专科特点选择典型案例，以内科和内科的联合，外科和内科的联合，外科和外科的联合，手术室和急诊科的联合，手术室和内外科的联合，急诊科和内外科的联合为基础编写案例。现以内科和内科联合为例，教学查房精心选择一个冠心病的案例，讲述一位在外企担任中层的患者在长期超负荷工作中突发胸痛，入院诊断为心绞痛（第一幕）;出院一个月后在办公室复发，舌下含服硝酸甘油无效后急诊入院，诊断为急性心肌梗死（第二幕）;入院治疗后出院，一年后又再次出现急性左心衰（第三幕）。案例以冠心病的层层进展为主线，以疾病进展阶段的特殊症状和体征为线索，在悬念中指引学生围绕其病因、病理、诱因、临床表现、诊断要点以及急救护理和健康教育等方面，身临其境一个临床模拟状态。第一幕的教学形式安排为情景角色扮演，有学生分别对患者、患者家属、医院的医生和护士进行角色扮演，由学生根据病例的直接信息和隐含线索进行情境设计演示，主要考察学生是否能寻找并分析出心绞痛的疼痛特点（包括诱因、持续时间、缓解方式、典型症状）、病情观察和处理措施，时间为2学时。第二幕的教学形式为PBL教学，承接第一幕设计的结局，教师引导学生进行小组PBL讨论，主要考察学生对心肌梗死知识的掌握程度以及心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断，时间为3学时。第三幕的教学形式为高级情景模拟实践教学查房，由学生组成医护团队进行现场急救和照护，主要考察学生的团队分析问题、解决问题的能力，学生能否通过团队合作作出各项应急反应，准确判断出患者出现了急性心衰，并且能够进行抢救和护理配合，时间为3学时。课外学习学时均由学生根据自身情况自由把握。
二、教学实施
（一）教学设计
教师通过多媒体技术设计一个“真实”的问题情景，向学生展示直接和间接的信息，引导学生从案例中发现问题，也引导学生梳理出问题中隐含的信息。同时推荐或者提供与案例相关的信息资源，向学生布置学习任务。每个学习小组自行收集各种有意义的信息，或者利用教师提供的资料和资源进行分享以及分析讨论。教师利用网络平台的各种交流通讯工具与学生互动沟通，以便及时跟进学生的学习进展，也可在学生需要解疑答惑时提供适当的引导和建议。在课堂讨论会上，学生由组长组织，以小组为单位进行讨论，由组长汇报学习成果。具体设计安排如下：
带教教师把轮科学生进行分组，各组推选出1名学生担任主持人，每个小组选定一个不同的情境和相关的问题，要求在一定时间内完成设定任务，并在规定的时间内展示成果。教师主要作为旁听者参与学生讨论，必要时给予学生启发性的指导。在第一部分，教师给每位学生准备一份病例，初步介绍患者发病的基本情况，提出几个初步问题供学生讨论，如患者初步诊断为什么病？为什么会胸痛？有生命危险吗？讨论期间小组安排一位同学专门作好讨论过程记录;课堂讨论结束后课外由学生通过工具书、网络、图书馆资源进行自学，隔天集中护理实训中心进行该病例角色的扮演。第二部分给学生分发第二张介绍卡，涉及患者各项体格以及实验室检查结果、医护初步处理情况，由学生讨论各项检查结果的意义以及患者病情的转归。第三部分给学生第三张介绍卡，指出诊疗的措施以及治疗后患者病情的变化，教师提出讨论问题如护士如何配合医生救治患者？护士怎样回答患者及家属提出的各种问题？哪些是护士的权限范围能够解答或者解决的问题？
（二）教学过程
教师通过多媒体课件向学生展示课件，学生分别讨论每一幕的显性信息，同时寻找隐形问题所在，并以问题为导向一一列出重点，以冠心病的疼痛特点、发病机制、临床表现、诊断标准及其救护防治等为主要学习目标。学生借助教师提供的提纲，通过教材、文献资料、工具书、互联网搜索冠心病的相关知识，当所需信息采集分析完成后，由学生分组组织材料和讨论并进行情境模拟训练和PBL讨论。讨论结束后一周内每个小组上交详细讨論记录和自我评估总结。具体实施流程如表1。
（三）教学效果评价
以教学方法与手段、教学环境为切入点，开展多学科联合PBL护理查房的教学实践，目的是扩大临床实践教学的影响与受益面以促进教学研究成果转化，促进多学科的知识和护理相互融合。教师对于每组学生在整个讨论过程中的表现以及小组学习成果进行总结，在课堂上当场给学生进行反馈。同时，补充拓展本次学习模块内容的重点、难点以及当前临床最新进展状况。总结之后，主要从三个方面进行教学效果评价：第一、对学生进行电子试卷统一考试，考试内容囊括各个专科知识;第二、基于Norman 等提出的评价体系，制定多学科联合教学查房的满意度调查表，调查内容包括临床技能、知识和理解能力、人际能力、解决问题和临床判断能力、技术能力等;第三、完成形成性评价，形成性评价内容分为能力评价量表、OSCE考核评分表、护生对教师的反馈三部分。
三、结果
在理论考核、OSCE考核以及能力评价中多学科联合PBL护理查房的教学实践组学生得分均高于传统实习带教组（P<0.05）。对多学科联合PBL护理查房教学的满意度调查显示：92%的护生表示很喜欢多学科联合护理查房教学模式，90%的护生表示很满意这种新的教学查房模式，92%的护士认为在今后的护理教育模式中应该将多学科联合查房教学常规化。
四、总结与体会
（一）教学案例的编写
多学科联合PBL教学案例需要把握专业性和悬疑性的平衡，如果太过于偏重医学知识点，学生会由于能力鞭长莫及而出现中途卡壳;而一味只注重趣味性，又达不到学习的目的和目标。比如本案例涉及到冠心病由轻到重的进展过程，考虑到学生尚未具备临床经验和诊断能力，案例每一幕都提供了冠心病每个阶段的典型症状（如第一幕胸痛发作的频率和时间变化、第二幕疼痛的缓解方式、第三幕的特异性症状），是教学大纲要求重点掌握的内容;与此同时，为了引起学生的兴趣和求知欲，案例以生活化的描述方式提供了诸多隐含信息（如患者的个人特质、工作状态、生活方式、发病诱因等），这些内容是学生通过自行查找资料、独立思考或者小组讨论能够提炼出来的。整个病例的难易程度最好保持在能够吊起学生胃口又让其绝不能一口气吞下。由于PBL案例的特殊性，独自由临床带教老师编写的案例在某种程度上具有局限性，因此，建议学校专职专任护理教师定期定点下临床了解医疗新知识和新技能，临床带教老师通过多种渠道进行在职继续教育是案例编写的基础，学校专职教师和临床带教老师共同编写案例，同时，在实施过程中，针对学生的反馈和表现，案例需要不断地更改完善，不可“一劳永逸”。
（二）教学内容的整合
多学科联合PBL的教学每一幕都牵涉到多学科知识的整合，在本案例中，总共涉及到基础医学（冠状动脉的生理和解剖、胸痛的病因和病理）、临床医学（心绞痛的临床表现、心梗的先兆和主要症状、心绞痛和心梗的鉴别诊断、心衰的典型症状体征、冠心病入院后的初步处理和内科治疗）、医学人文（冠心病的流行病特点和预后、冠心病的康复和健康宣教）。患者冠心病的典型症状与体征，可以刺激学生在暂时未知答案的疾病中，通过复习循环系统的生理及解剖等基础知识去寻找答案，在分析问题的过程中将基础知识和临床知识串联;同时，由于案例中患者的临床表现涉及到多个系统器官，比如，咳嗽咳痰关乎呼吸系统异常，大汗、皮肤苍白，意识改变与神经系统异常关联，当学生在分析线索的过程中，可以将人体各系统疾病的异常表现相互关联起来，既可以进行鉴别诊断也可以逐步排查。教学内容的整合可以让学生学习如何将人作为一个整体而不是单个系统来考虑身体出现的问题，无形中能够锻炼学生学习的整体观念和综合思考问题的能力。但是与此同时，也是对学生的较大考验，如果学生基础知识薄弱，无法做到抽丝剥茧闯到下一关，既会影响到课堂的整体效果，也会影响到学生学习的积极性，作为带教老师，需要做到严格而不严苛，不能回避学生问题又能点到即止。
（三）存在问题
1. 案例设计问题
本案例在使用了一段时间之后，被发现其知识点比较狭窄，仅局限于循坏系统的冠心病，缺失其他内科学科系统之间的紧密交叉，设计的问题多局限于本系统疾病本身，比如心衰的患者出现的咳嗽咳痰症状太过于特异性，没有设置进一步的悬念让学生思考，以“咳嗽咳痰”这一症状为例，与之相关的系统可能涉及到循环系统疾病、呼吸系统疾病抑或是其他系统疾病发生转移，但是此案例并没有从更多的内科护理内容去设计悬念引导学生展开排查讨论，各系统之间的知识点没能很好的串联起来;与此同时，案例本身缺乏更宽泛的医学知识、人文知识和社会层面的学习议题，可以让学生产生脑力激荡的点并不多。
2. 学生学习效果问题
学生的知识储备没有达到能发现问题的水平，或者表达能力心有余而力不足，积极性高但挫败感强，学生容易在自我怀疑和否定中慢慢丧失学习的动力。PBL旨在培养学生养成一种“终身学习”的理念，而不是短期知识的暴涨或者学习成绩的提升，因此，学生对于这种教学理念首先要有一种完全的认知和自我接受，才能在一次又一次的磨练中领会到PBL的精髓。
3. 教师导学的问题
受长期思维定势的影响，带教老师在旁听过程中时不时会控制不住干预的冲动，特别是当学生讨论卡壳或者偏离正确方向太远时，教师有时忍不住会提供一些关键的信息或者明显的暗示，这显然偏离了“引导学生自主探究”的本质。
五、结束语
PBL人才培养模式本质上是一种以问题为导向的人才培养体系，以“可塑性”为基本标签，PBL培养模式下的学习者既是问题的解决者，同时也是思路与方案的建构者[10]。多学科联合PBL教学查房在临床护理带教的应用，以培养综合型临床护理人才为目标，促进护理学科不断发展，临床护理教学过程中更应重视因需施教，即根据学生的需求选择合适的带教方式，用科学化、规范化的教学方法和管理手段替换凭经验、愿望教学的传统教学模式。作为临床护理教学重要的教学模式，护理教学查房模式也在不断改革，在“以学生为主体，以问题为导向”的护理教学查房模式基础上，融入多学科联合的教学查房新模式，以能力培养和素质提高为根本的人才培养路径，开拓了一種新的护理教学查房模式，为护理教学提供思路参考和改革创新，优化了临床教学，突出培养护士和学生的综合评估能力和创新能力，值得在护理院校中推广应用。
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