联合应用Er:YAG与Nd:YAG激光辅助治疗对侵袭性牙周炎患者探诊深度及龈沟出血指数的影响

    杨婷 张鹏飞 许音 张雨茵 梁敏英 郭涛

    [摘要]目的：觀察Er：YAG与Nd：YAG激光联合辅助基础疗法治疗侵袭性牙周炎治疗前后临床疗效指标的变化。方法：选择2017年6月-2018年12月就诊于笔者医院的78例侵袭性牙周炎患者，按照随机数字表法分为传统组、单激光组和双激光组，每组26例。传统组：采用超声波龈下刮治联合根面平整;单激光组：在传统治疗基础上，患者接受Er：YAG激光刮治联合根面平整;双激光组：在传统治疗基础上，患者接受Er：YAG激光刮治联合根面平整，并使用Nd：YAG激光照射牙周袋。观察内容包括疼痛评分、探诊深度、龈沟出血指数和附着丧失，并比较各组疗效。结果：对各组患者即刻视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）评分进行统计分析，传统组（4.82±0.63）分、单激光组（4.67±0.57）分与双激光组（1.66±0.74）分比较，双激光组VAS显著降低，差异有统计学意义（t1=8.208，P=0.009;t2=7.452，P=0.013）;临床指标观察：①治疗后24周，各组的探诊深度（periodontal depth，PD）数值均下降明显（P<0.05），双激光组PD值为（1.83±0.33）mm，显著低于传统组（2.47±0.49）mm和单激光组（2.27±0.39）mm（均P<0.05）;②治疗后6周和治疗后12周观察，各组的龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）和附着丧失水平（clinical attachment loss，CAL）明显低于治疗前（均P0.05）;治疗后24周，双激光组的SBI（0.41±0.09）和CAL值（2.08±0.31）明显低于传统组（SBI：0.69±0.21;CAL：3.16±0.23）和单激光组的（SBI：0.58±0.18;CAL：2.41±0.26），均P<0.05。结论：双激光联合辅助治疗用于侵袭性牙周炎能够获得优于传统疗法和单激光疗法的效果，可进一步改善PD、SBI和CAL指标，且维持的效果相对较长，值得临床推广应用。

    [关键词]Nd：YAG激光;Er：YAG激光;侵袭性牙周炎;短期疗效观察;龈沟出血指数;探诊深度

    [中图分类号]R781.4+2 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0118-04

    Effect of Er：YAG and Nd：YAG Laser on Probe Depth and Gingival Groove Hemorrhage Index in Patients with Invasive Periodontitis

    YANG Ting，ZHANG Peng-fei，XU Yin，ZHANG Yu-yin，LIANG Min-ying，GUO Tao

    （Department of Stomatology， Hebei Chest Hospital，Shijiazhuang 050041，Hebei，China）

    Abstract： Objective ?To evaluate the clinical efficacy of Er：YAG and Nd：YAG laser combined with adjuvant therapy and conventional basic therapy in the treatment of invasive periodontitis. Methods ?From June 2017 to December 2018， 78 patients with invasive periodontitis were divided into traditional group， single wavelength group and double wavelength Group， each of which was 26 cases， according to the Random digital table method. The traditional group treatment methods were ultrasonic subgingival curettage combined with root surface formation; On the basis of traditional treatment， single laser group patients received Er：YAG laser curettage combined with root surface formation; On the basis of traditional treatment， double laser group underwent Er：YAG laser curettage combined with root surface formation and using Nd：YAG laser irradiation periodontal bag. The observation included pain score， depth of diagnosis， bleeding index and attachment loss. Results ?The immediate VAS score in each group was statistically analyzed： Compared with the traditional group （4.82±0.63） points and the mono-laser Group （4.67±0.57） points， the VAS score of double laser group （1.66±0.74） points was significantly reduced and the difference was statistically significant （t1=8.208， P=0.009; t2=7.452， P=0.013）. Clinical index Observation： ①The PD values of each group were decreased obviously （P<0.05）.After treatment， the PD value of the double laser group（1.83±0.33）mm was significantly lower than that of the traditional group （2.47±0.49）mm and the single Laser Group（2.27±0.39）mm，P<0.05. ② After 6 weeks of treatment and 12 weeks after treatment， SBI and CAL were significantly lower than before treatment （P<0.05）. During the treatment of 24 weeks， the SBI （0.41±0.09）and CAL（2.08±0.31） values of the double-laser group were significantly lower than those of the traditional group（SBI：0.69±0.21;CAL：3.16±0.23） and the single laser group（SBI：0.58±0.18;CAL：2.41±0.26）. ?Conclusion ?Double-laser combined with adjuvant in the treatment of invasive periodontitis can be better than the traditional therapy and single laser therapy， the specific performance of further improve the PD， SBI and CAL indicators， and maintain a relatively long effect， it is worth clinical promotion

    Key words： Er：YAG laser; Nd：YAG laser; invasive periodontitis; short-term clinical observation; sulcus bleeding index; periodontal depth

    侵袭性牙周炎（agressive periodontitis，AgP）是一种发病年龄较年轻、病程进展快、早期就可出现牙齿松动移位、危害性大且具有一定家族聚集性的牙周病[1-2]。牙菌斑是这类疾病的始动因子，去除和控制牙周袋内的牙菌斑是治疗的首要任务[3]。传统方法需要较高的临床技术，易损伤牙龈组织，出血多，疼痛不适感明显，且治疗后有牙齿根面敏感及产生玷污层阻碍软组织新附着的形成等问题，而且无法彻底清除牙石、菌斑，治疗效果差[4]。目前研究的Er：YAG激光和Nd：YAG激光有去除牙石和杀菌的作用，而且不产生玷污层，热损伤小[5]，Nd：YAG激光可去除牙周袋内的肉芽组织，可杀灭牙周致病菌，并有止血、止痛作用[6]。国内的研究热点是单一波长的激光辅助牙周基础治疗，治疗效果较为理想，但仍然存在单波长激光不能兼顾处理牙周袋内不同组织的问题。因此，将不同波长的激光联合应用，发挥各自优势，扬长避短，来辅助牙周基础治疗，取得了满意疗效，现将结果报道如下。

    1 ?资料和方法

    1.1 研究对象：选择2017年6月-2018年12月就诊于笔者医院的侵袭性牙周炎患者78例，其中男40例，女38例，平均年龄（29.4±2.1）岁，按照随机数字表法分为传统组、单激光组和双激光组。各组年龄和性别等临床基线资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

    纳入标准：①近3个月未服用抗生素;②就诊前6个月未做过牙周治疗;③未做过正畸治疗;④无吸烟史;⑤口内余留牙不少于20颗;⑥患者填写调查问卷并签署知情同意书。排除标准：①非妊娠及哺乳期妇女;②精神疾病史及依从性较差者;③不能完成本研究者。

    1.2 方法：所有研究对象均由同一术者使用超声波洁牙机去除患者的龈上牙石，并进行一对一口腔卫生指导后进行治疗。传统组：研究对象接受超声波龈下刮治联合根面平整;单激光组：在传统治疗基础上，患者接受Er：YAG激光刮治联合根面平整;双激光组：在传统治疗基础上，患者接受Er：YAG激光刮治联合根面平整并使用Nd：YAG激光照射牙周袋，各组具体操作如下。

    1.2.1 传统组：应用压电陶瓷式超声洁牙机（mimiPiezon型，EMS公司，瑞士）进行PS尖龈下刮治，参数：功率5W，水呈喷雾状，时间为5min每个牙面;随后进行根面平整，使用Gracey刮治器刮至探针检查根面光滑无牙结石，操作过程中注意应当无间断的进行刮除。所有患者均由同一位经过严格培训的医师完成[7]。

    1.2.2 单激光组：单激光组患者首先进行超声波龈下刮治，再应用Er：YAG激光治疗仪进行治疗，波长2 940nm，频率20Hz，能量为30～60mJ/脉冲，纤维头末端大小为0.50nm×1.65nm。治疗时按照将光纤平行于牙根面插入牙周袋底端，纤维头末端与根面呈15°～20°照射，缓慢向根尖方向由深向浅移动，覆盖整个病变根面，每个牙齿治疗5min，当根面检测不到菌斑、牙石时，治疗自动中断;随后进行根面平整，隔日治疗1次，共3次[8-9]。

    1.2.3 雙激光组：双激光组患者进行超声波龈下刮治后，再使用双波长激光仪（fotona，芬兰）进行治疗，先进行Er：YAG激光治疗，再应用Nd：YAG激光照射牙周袋， 参数设置为波长1 064nm，光纤直径为600μm，平均输出功率1.5W。首先，在术前使用光纤平行于牙根长轴的方向进入牙周袋内，由深及浅迂回移动至覆盖整个牙周创面，完成Er：YAG激光龈下刮治及Nd：YAG激光清创与止血，隔日治疗1次，共3次[10]。

    1.3 观察指标：本研究观察内容包括疼痛评分、探诊深度、阴沟出血指数和附着丧失，具体内容如下：①应用视觉模拟评分法（VAS）观察三组患者治疗结束即刻的疼痛评分;②观察治疗前、治疗后4周、12周、24周的探诊深度（PD）、龈沟出血指数（SBI）和附着丧失（AL）情况，所有临床指标检查由另一医师完成，对检查者设盲以降低研究偏差。

    1.4 统计学分析：应用SPSS 21.0软件对研究所获数据进行分析处理，计量资料包括VAS评分、SBI、PD、AL及PES-WES评分等，组间比较应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2 ?结果

    2.1 三组患者治疗结束即刻VAS评分比较：治疗结束时，对各组患者即刻VAS评分进行统计，与传统组和单激光组相比，双激光组VAS评分显著降低，差异有统计学意义（t1=8.208，P=0.009;t2=7.452，P=0.013）

    2.2 三组治疗前后临床治疗指标观察：见表2，治疗前，各组的PD、SBI、CAL等指标均无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。

    2.2.1 各时间点PD值变化：治疗后各个时间点各组的PD数值均下降明显（P<0.05），但双激光组PD值显著低于传统组和单激光组（P<0.05），见图1。

    2.2.2 各时间点SBI变化：治疗后6周和治疗后12周观察，各组的SBI均明显低于治疗前（P0.05）;治疗后24周，双激光组的SBI值明显低于同期传统组和单激光组的观察数据，P<0.05

    2.2.3 各时间点CAL变化：治疗后6周和治疗后12周观察，各组的CAL均明显低于治疗前（P0.05）;治疗后24周，双激光组的CAL值明显低于同期传统组和单激光组的观察数据，P<0.05

    3 ?讨论

    目前，治疗侵袭性牙周炎的临床手段主要为传统的超声龈下刮治、手工龈下刮治和根面平整术，这两种方法需要接受的治疗次数多且患者依从性差。因此，急需探寻新的治疗方案以达到临床治疗目的。常用治疗方案如下：①牙周基础治疗：通过超声或是手工将牙周袋内的菌斑、牙石等致病因素直接清除，也被认为是治疗侵袭性牙周炎基本有效的方法[11-12];②激光治疗：目前应用的有Er：YAG激光、Nd：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光、CO2激光、半导体激光等，多为单一波长激光进行治疗且获得较好的治疗效果，如Er：YAG激光照射牙根面后，扫描电镜观察没有发现裂缝和碳化物[13];Nd：YAG激光与传统方法结合对侵袭性牙周炎有辅助治疗作用，同时改善了治疗的舒适性[14]。但以上两种方法均有一定的弊端，首先侵袭性牙周炎的致病因素复杂，仅靠清除菌斑、牙石并不能完全清除致病菌，需要治疗次数较多，较传统治疗诊疗时间延长且对治疗设施要求较高，具有局限性，治疗不及时可能会出现牙齿缺失而影响口颌功能[15];而研究激光治疗与传统疗法间的效果是否存在显著差异有关报道鲜少。为此，本研究通过在传统治疗方法的基础上联合Er：YAG与Nd：YAG激光辅助治疗，观察治疗前后侵袭性牙周炎治疗前后临床疗效指标的变化，分析是否双波长激光疗法的效果优于传统疗法，以期为临床更好治疗侵袭性牙周炎提供实验依据和新的治疗思路。

    在本研究中，与传统组和单激光组相比，双激光组VAS评分显著降低，差异有统计学意义，这提示应用Nd：YAG激光后能有效缓解患者进行侵袭性牙周炎刮治和根面平整术后的疼痛，提高治疗舒适性，这是龈下刮治时除了将龈下石清除外，还要将病变牙骨质去除，在一定程度上导致牙本质暴露，这也是术中、术后牙齿敏感和产生疼痛的主要原因;此外，刮治器工作端的另一侧刃在刮除袋内壁炎症肉芽组织及残存袋内上皮时也会引起牙龈疼痛。而Nd：YAG激光时可将牙本质小管内的水分迅速气化并凝固管内蛋白质，最终使得牙本质小管封闭或变窄，很大程度上缓解了术中及术后的敏感;Nd：YAG激光治疗还可改变神经细胞膜的通透性或干扰钠泵发挥止痛效应，还可通过降低神经反应，产生麻醉效果。所以，经Er：YAG激光在龈下刮治和根面平整后进行Nd：YAG激光照射，能显著降低患者疼痛。

    本研究数据还表明，治疗后各个时间点各组的PD数值均下降明显（P<0.05），但双激光组PD值显著低于传统组和单激光组，P0.05）;治疗后24周，双激光组的SBI和CAL值明显低于同期传统组和单激光组的观察数据，P<0.05。这提示，双激光组与单激光和传统治疗相比，在改善患者临床指标方面的效果更优，且在SBI和CAL改善方面的效果作用时间更长。这可能是因为Nd：YAG激光可以高效彻底地清除牙周袋内炎性肉芽组织和Nd：YAG激光具有一定的杀菌作用，从而发挥延长治疗时间的作用。

    现临床有关激光治疗对牙周组织的生物刺激机制尚不明确，本次研究中病例数相对较少，样本容量还需增加，故本次研究尚存不足，有报道[16]，Er：YAG激光联合根面平整术与单独应用根面平整术治疗牙周炎时并未见有明显的差异;而Nd：YAG激光联合根面平整术治疗则获得良好的效果。这提示双激光组可能是Nd：YAG激光发挥重要治疗作用，但由于缺乏Er：YAG激光与Nd：YAG激光的对比观察，因此，此结论仍待进一步证实。

    综上所述，双激光联合辅助基础疗法用于治疗侵袭性牙周炎能够获得较好疗效，具体表现为进一步改善PD、SBI和CAL指标，且维持的效果相对较长，但更加长期疗效仍待进一步研究观察。

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    [收稿日期]2019-01-11

    本文引用格式：杨婷，张鹏飞，许音，等，联合应用Er：YAG与Nd：YAG激光辅助治疗对侵袭性牙周炎患者探诊深度及龈沟出血指数的影响[J].中国美容医学，2019，28（12）：118-121.