注射用A型肉毒毒素联合曲安奈德加5-FU联合注射在下颌角增生性瘢痕中的应用
张怡 赵小晖 吴信峰
[摘要]目的：探讨注射用A型肉毒毒素联合曲安奈德加5-FU联合注射治疗下颌角痤疮后增生性瘢痕的疗效。方法：选择2015年10月-2017年10月笔者科室诊治的30例下颌角痤疮后增生性瘢痕患者，均接受A型肉毒毒素联合曲安奈德加5-FU联合注射，增生性瘢痕面积0.3cm×0.5cm～2.0cm×3.0cm，高度0.5～1.5cm，评估咬肌肥大程度及颈阔肌紧张程度。使用注射用A型肉毒毒素注射咬肌及下颌缘，使用曲安奈德加5-FU行皮损内低压注射1次。间隔2周或3个月间断行皮损内低压注射，直至无复发情况出现。治疗后随访12～24个月，评价疗效。结果：30例患者均全部缓解，18例患者治疗1～2次后瘢痕完全萎缩，无复发情况;11例患者注射4～6次后瘢痕萎缩，随访1年，无复发情况;1例患者注射13次，随访1年，无复发。结论：注射用A型肉毒毒素联合曲安奈德加5-FU联合注射是治疗下颌角痤疮后增生性瘢痕较好的方法。
[关键词]下颌角瘢痕;皮损内注射;注射用A型肉毒毒素;曲安奈德;低压注射
[中图分类号]R619+.6 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0053-03
Application of Injection of Botulinum Toxin Type A Combined with Triamcinolone Acetonide Plus 5-FU in Injection for Mandibular Angle Scar
ZHANG Yi，ZHAO Xiao-hui，WU Xin-feng
（Department of Plastic surgery， Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Nanjing 210042， Jiangsu， China）
Abstract： Objective ?To investigate the efficacy of injection of botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-Fu in the treatment of scar after mandibular acne. Methods ?From October 2015 to October 2017， 30 patients with scar after mandibular angle acne were injected with botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-Fu. The area of keloid was 0.3cm×0.5cm-2.0cm×3.0cm， height 0.5-1.5cm， assess the degree of masseter muscle hypertrophy and platysma muscle tension. The masseter muscle and the mandibular margin were injected with botulinum toxin type A for injection， and intralesional low pressure injection of triamcinolone acetonide 5-FU was used once. The intralesional low-pressure injection was broken between 2 weeks or 3 months until no recurrence occurred. Follow-up was followed up for 12 to 24 months to evaluate the efficacy. Results ?All the 30 patients were all relieved. In 18 patients， the scar was completely atrophied after 1-2 treatments， and there was no recurrence. 11 patients had scar atrophy after 4-6 injections， followed up for 1 year， no recurrence. One patient was injected 13 times and followed up for 1 year without recurrence. Conclusion ?Injection of botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-FU is a good method for the treatment of scar after acne in mandibular margin.
Key words： mandibular angle scar; intralesional injection; botulinum toxin A for injection; triamcinolone acetonide; low pressure injection
下頜角附近皮肤由于受到皮下咬肌及颈阔肌的双重作用，痤疮发生后通常留下增生性瘢痕。大部分程度较轻的患者随时间推移，局部瘢痕萎缩变平;瘢痕面积较大者、痤疮程度较重者，改善效果不明显。治疗通常比较顽固，复发率较高。笔者针对病因，采用局部注射肉毒毒素和皮损内注射类固醇技术加上5-氟尿嘧啶（5-FU）的方法，使瘢痕周围减张，局部血管被封闭，现将联合治疗的效果报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选择30例患者，其中男19例，女11例，年龄18～37岁。增生性瘢痕位于下颌角部位，其中伴有其他部位瘢痕疙瘩的患者13例。瘢痕数2～6个者4例，6～15个者21例，超过15个者9例。
1.2 方法：①评估咬肌及颈阔肌力量，标记注射部位并设计注射剂量（见图1）;②皮损内注射曲安奈德+利多卡因+5-氟尿嘧啶（5-FU）[浓度为4ml曲安奈德：0.5ml利多卡因：0.5ml 5-氟尿嘧啶（5-FU）]，使用30.5G锐针头低压缓慢注射到皮损内;③浅层注射下颌缘颈阔肌，沿下颌缘注射皮下颈阔肌，共10个点/侧，总剂量为30～40单位;④咬肌注射每侧选择3个点，最高点为第一点，两侧在前后缘中间各设计一个点。使用29G锐针头深层注射。注射剂量25～35单位/侧;⑤按压15min后，开始嚼口香糖。24h内嚼3～5次。嘱4h内局部保持干燥，1个月以内禁止使用氨基糖苷类抗生素。2周后复查，以后2周～3个月间断皮损内低压注射类固醇激素及5-FU，直至无复发情况出现。随后随访12～24个月，评价疗效。
2 ?结果
2.1 治疗效果：30例患者均全部缓解，18例患者在治疗1～2次后瘢痕完全萎缩，无复发情况;11例患者注射4～6次后瘢痕萎缩，随访1年，无复发情况;1例患者注射13次，随访1年，无复发。
2.2 典型病例：患者，女，27岁，痤疮愈合后引起瘢痕，伴痛痒，影响外观。注射2次（见图2），治疗后下面部变瘦，而且下颌角瘢痕变平、萎缩，痛痒情况改善。随访12个月，咬肌容量恢复，但瘢痕颜色与周围正常皮肤颜色接近，瘢痕质地改善，患者满意。
3 ?讨论
瘢痕疙瘩是一种病理性瘢痕，表现为质地坚硬的结节。通常横向浸润性生长，延伸到损伤区域之外。不会自发消退，会随着时间推移持续生长。一般肤色较暗的人发生率较肤色较淡的人发生率高[1]。最常发生的部位如前胸、肩部、后背、耳廓及阴阜。瘢痕疙瘩发病时间长，大的瘢痕疙瘩会持续性瘙痒，会疼痛。尤其在饮酒、激动及运动后等血压升高，局部充血的时候，疼痛或瘙痒异常剧烈，甚至难以忍受。除了影响美观外，严重影响生活质量[2]。增生性瘢痕一般都是垂直方向生长，而瘢痕疙瘩除了垂直方向，在水平方向也呈浸润式生长[3]。下颌角瘢痕虽然不能定义为瘢痕疙瘩，但是因为受到皮下组织反复牵拉，复发率高，治疗起来难度较大。通过注射肉毒毒素，可以使瘢痕周围局部紧张性变小，使瘢痕得到放松[4]。
咬肌肥大常见于20～40岁患者，老年人通常没有咬肌肥大，这是因为老年人牙齿通常会松动，影响咬合。失去了咬合作用的咬肌，在废用性萎缩的影响下也就失去了较大体积，不再肥大。肉毒毒素治疗咬肌肥大的原理是通过作用于胆碱能神经（平滑肌、横纹肌或副交感神经）的神经末梢，阻止乙酰胆碱的释放，使肌肉免于神经的支配[5]。注射了肉毒毒素的咬肌体积减小，不仅改善了下面部宽大的外形，也因为放松了咬肌，改善了磨牙癖[6]，从而改善了颞颌关节状况，改善头痛基本慢性疼痛等[7-8]。在下颌部位，咬肌是较为肥大的一块肌肉，其发达的运动会影响局部皮肤张力，从而促进了瘢痕的复发。
注射肉毒毒素的安全平面在耳垂到口角连线以下，在咬肌前缘1cm以外开始注射。中间最厚的部位在下颌缘上1.5cm开始注射，另外两点安排在距离咬肌前后缘的中点。总剂量推荐东方人50～60单位[9]。不良反应包括注射太靠前使颊壁放松对颊脂垫的限制，使颊脂垫厚的人颊部看起来更饱满;注射太靠上，会使药物弥散到颧大、颧小肌，使颊部凹陷，笑容僵硬。另外还应避免注射到血管里。
颈阔肌在男性比较肥厚，在女性稍顯薄弱。颈阔肌起始于前胸的上部，向上延伸至锁骨，再向上向内至颊部，止于颊部的皮肤，或者在口角平面或者颧弓韧带。颈阔肌的主要作用是：使唇部向下向后运动。颈阔肌由面神经的颈支和下颌缘支支配[10]。在面部表情比较夸张的时候，如大声咆哮，张大口笑，嘟嘴唇的时候，颈阔肌会连带作用。注射肉毒毒素治疗颈阔肌亢进后要注意两侧对称性的问题[11]。笔者在注射颈阔肌时，选择在皮下注射，重点注射在瘢痕周围，或者参考下颌缘提升方法进行注射，注射剂量选择15～20单位/侧。平行于下颌缘，向前避开降口角肌，注射后可以明显看到下颌缘变得清晰。下颌缘皮下容量变小，也有瘦脸的作用，注射时两侧选择同样剂量。
类固醇药物治疗瘢痕的机制包括抑制白细胞和单核细胞迁移和吞噬作用来抑制炎症。其次，它们又是强大的血管收缩剂，从而减少氧气和营养物质向伤口床的输送，还具有抑制角质形成细胞和成纤维细胞的抗有丝分裂作用，能减缓再上皮化和新的胶原蛋白形成。此外，它们还可以减少血浆蛋白酶抑制剂，从而使胶原酶降解胶原蛋白。它们也对治疗瘢痕组织中TGF-β，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和羟脯氨酸水平下降有帮助，是临床上治疗瘢痕增生或瘢痕疙瘩的一线药物。Darzi等[12]根据瘢痕疙瘩表面积调整给予患者的TAC剂量：瘢痕疙瘩表面积1～2cm2的患者总剂量为20～40mg（TAC浓度在0.1%），2～6cm2接受60～80mg，6～12cm2接受80～120mg。
注射类固醇激素后副作用也是比较常见的，包括局部毛细血管扩张，皮肤和皮下组织萎缩，色素改变，皮肤坏死，溃疡等。系统反应包括库欣氏综合征，骨质疏松等。注射大范围皮损或长时间注射时要注意总量的控制[13]。注射时提倡皮损内注射，有的皮损比较小，所以需要更加精准的注射。笔者使用30.5G的针头，可以更加精确地定位到皮损内，低压注射就保证了药液可以充分充盈到皮损内，有效降低疼痛，减少药物的浪费，同时也减少副作用出现。
5-FU为抗代谢药物，曾被用于高浓度50mg/ml皮损内注射来治疗增生性瘢痕[14]。但是后面发现低浓度的来治疗增生性瘢痕，可以避免大量注射后组织坏死，引发新的创伤过度愈合过程。低浓度的5-Fu可以抑制局部血管增生，减少了瘢痕的血运。Bijlard等[15]通过综述后得到结论，推荐曲安奈德：5-Fu浓度比为4：45mg/ml。皮损内注射，推荐治疗8次。
张力是瘢痕增生或瘢痕疙瘩形成的重要因素。增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的好发部位均为日常活动中间断或持续处于张力较大环境的部位。下颌角由于有咬肌及颈阔肌的影响，肌肉收缩产生了强大的张力。这也是下颌角处增生性瘢痕易发而且反复复发的重要因素。临床上，存在较大张力的手术切口在缺乏任何后续减张措施的情况下，切口处易出现瘢痕增宽，甚至瘢痕增生的表现，而采用减张手段减少創面局部张力，可在一定程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕的复发。术后，特别是增生性瘢痕和增生性瘢痕的切除手术，在一定时期内持续减少切口两侧的张力，对于瘢痕的形成及降低病理性瘢痕的发生均有重要的作用，减张的方法包括减张缝合，使用减张的胶带牵拉减张。笔者科室的治疗也是从这个理念出发，通过肉毒毒素放松周围的肌肉，达到减张的目的，从而缓解瘢痕的复发。
治疗增生性瘢痕的方法有很多，但复发率较高，一旦复发，瘢痕面积会变得比以前更大，后续治疗更为棘手。所以在适应证上选择要非常小心。笔者发现，在咬肌及下颌缘部位使用肉毒毒素注射加上皮损内注射高浓度曲安奈德及小剂量5-FU以后，程度较轻者，注射1～2次就能得到有效缓解。随后定期注射局封药物，复发几率也较低。推荐在临床上常规开展，辅助治疗，把瘢痕发生降到最低。
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[收稿日期]2019-03-12
本文引用格式：张怡，赵小晖，吴信峰.注射用A型肉毒毒素联合曲安奈德加5-Fu联合注射在下颌角增生性瘢痕中的应用[J].中国美容医学，2019，28（12）：53-55.
