医联体财务管理优化路径探讨
盛剑红 张利
【摘要】 ?文章通过对现阶段医联体发展的困境进行思考，从财务角度分析原因，探析突破发展困境的财务管理方式。对基于临床路径的医联体财务管理的优点进行阐述，并结合医联体发展的财务管理需求提出相关建议，以期为推动医联体发展献计献策。
【关键词】 ? 医联体;财务管理;临床路径
【中图分类号】 ?F810 ?【文献标识码】 ?A ?【文章编号】 ?1002-5812（2019）22-0103-03
一、引言
受经济、地理环境、人才待遇等因素影响，优质医疗资源和优秀医务人员集中在一、二线城市，基层医疗服务机构发展落后，全国各地医疗服务质量参差不齐，患者和医疗资源分布严重不匹配，医疗服务体系结构化矛盾根深蒂固，造成效率低下、资源配置不合理、服务不公平的医疗问题。
2009年，政府首次发文提到“医疗效率”和“医疗资源”，随后启动新医疗服务改革，其中就包括了健全基层医疗服务卫生体系及推进公立医院改革两个方面。在此背景下，医疗联合体正式诞生，2017年，全国范围内的医联体建设试点工作启动。医联体建设成为全社会的关注热点。医联体响应政府医疗服务改革、顺应时代要求兴起，旨在通过集成化信息系统实现各医院患者及医疗资源信息互通，打破“医患”信息不对称的壁垒，解决医疗资源分布不均、医疗效率不高的问题。医联体建设属于医疗服务行业的“供给侧”改革，着力点是业务流程再造，对不同等级的医疗机构明确分工、分明权责，依照患者病情的轻重缓急为不同层次的疾病患者提供最适当的服务，涉及医院运营的方方面面。医联体的核心是“基层首诊、上下联动、双向转诊、急慢分治”，实质是医疗资源的再分配，是医疗管理的升级。
二、医联体财务管理现状
（一）医联体财务管理模式及优缺点
基于医联体建设管理架构设置，2017年，国家卫生与计划委员会明确将医联体分为城市医疗集团、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网络4种主要组织模式。其中，城市医疗集团是分级诊疗和医疗资源下沉最主要的途径和推动机制，采取“3+2+1”的组织架构，采用托管、医疗集团或契约的形式，以地域内三级医院牵头、联合地市级医院、带动基层医疗服务机构，建立的轻重有别、缓急有序的医疗服务体系。
与医联体相适应的财务管理模式主要有三种：
1.分散核算模式。各醫院财务科进行本单位业务核算，仅对单位间的收支及资金往来进行核算处理，类似于关联企业的关联交易处理，该模式被托管组织形式的医联体广泛运用。采用财务分散核算模式的医联体财务管理仅停留在核算层面，未考虑各医院效益、人员激励，对医联体管理发展的作用十分有限，不足以支持医联体长期发展。
2.医联体业务独立核算模式。医联体重新组建医联体财务中心，专门核算医联体成员之间的相关业务，独立于医联体外的业务由各单位保持核算的独立性。该模式对医院内部管理水平要求很高，因医联体并非独立的法人，不能独立从事采购、开单等业务，其投入的人员、物资等与原单位难以分割，实际操作难度大，运用较少。采用独立核算模式的医联体财务管理，其成本基础有较多的主观判断因素，不能对进一步的绩效考核、人员激励提供可靠的支持信息，一定程度上这种财务管理方式不能与医联体发展需求匹配，甚至适得其反。
3.集中核算模式。各成员单位撤销财务管理部门，仅保留出纳人员整理传递单据。医联体成立财务集中核算中心（财务共享中心或集团财务部），以医联体为会计主体、各成员单位为业务单元、以医联体内所有经济业务为核算对象，是独立医院核算的规模升级。采用集中核算模式的医联体财务管理可直接反映医联体综合运营结果，对医联体协同效应的呈现更直观。以集中核算信息为基础的财务管理综合考虑医联体内各医院运营效益、积极性、员工激励、医联体社会效益等，有利于深化医联体投资、筹资、运营、收益分配。
（二）医联体发展困境的财务管理原因分析
现阶段医联体发展已有一定的规模并初见成效，但也面临诸多困境，后续发展难以发力。虽然各医联体面临的挑战和问题不尽相同，但集中起来主要表现在三个方面：一是患者对基层医疗机构信任不足，患者下沉效果不显著。二是基层医护人员专业能力不强，不能完全胜任常见病的诊疗。医联体推行后，基层医疗机构就诊患者增加，但因未建立起相适应的绩效评价体系，导致医护人员激励不到位，加速了人员流失。医护人员不足限制了基层医疗机构的服务能力，难以承接下沉的患者诊治工作。三是各医院责权不清，触发转诊条件不明确，轻症转诊增加患者就诊成本，重症不转则耽误患者治疗，患者满意度不高。四是医院间物资共享不充分，尤其是基层医疗机构受《基本药物制度》和先进医疗设备限制，药品及检查种类有限，无法满足三级医院下转患者需求。
造成医联体发展困境的原因很多，其中重要一点是财务管理与医联体发展脱节。财务管理跟不上医联体发展的需求造成医院利益不均、医护人员绩效分配不合理，牵头医院动力不足，各主体参与医联体活动的积极性不高。财务管理不能满足医联体发展的需求体现在四个方面：（1）对牵头医院缺乏激励机制：急慢病和常见病分诊到基层，牵头医院将损失部分医疗收入，且牵头医院向基层医疗机构派驻医技人员，产生额外人员经费成本。（2）基层医疗服务机构缺乏成本分摊机制，在不分摊成本的基础上享受到分诊收入增加的好处，容易依赖牵头医院。（3）基层医护人员工作量增加的同时绩效激励不到位，导致医疗服务意愿不强，优秀人才留不住。（4）对患者缺乏鼓励政策，患者不信任基层医疗服务机构，认为到基层就诊用相同的医疗费用换取较差的医疗服务，基层就诊动机不强。
三、医联体财务管理优化路径的探讨
（一）基于临床路径的医联体财务管理方式的提出
为支持医联体健康发展，必须从根源上抓住根本原因、对症下药，优化财务管理，最终实现牵头医院“愿意转”、基层“接得住”、患者“愿意去”。对牵头医院的激励、基层医疗机构员工的激励及对患者的引导应以医联体各单位收入、成本的合理归集与分配为基础。
基于临床路径的医联体财务管理方式以医联体临床路径为基础，以单位、病种、诊疗项目、科室、医疗小组为成本归集对象，建立标准化核算体系，深化成本精细化管理，得出各病种的收入、成本结构，并以此为基础进行财务管理活动，为医联体建设发展奠定财务基础，提供科学决策依据。
（二）基于临床路径的医联体财务管理的优势
基于临床路径的医联体管理在规范转诊机制、深化成本管理等方面具有独特的优势。首先，基于临床路径的财务管理与临床管理结合可以明确双向转诊触发的条件及情形，通过周期性医疗服务能力、医疗技术、硬件设施等评估设定各基层医疗机构的服务范围，进而规定触发双向转诊的情形，避免额外非必要费用的产生，将财务管理从事后反映延伸到事前控制。其次，基于临床路径的财务管理可根据患者就诊病种对其接受服务项目及流程预先做诊疗计划，便于患者了解就诊流程及费用，提高患者配合的积极性和满意度。同时，利于医院优化预算管理，深入医疗业务活动环节，提高医疗资源的利用效率。最后，基于临床路径的财务管理要求医联体内各机构在医疗项目的基础上完善按病种、患者财务核算，深化成本精细化管理，为进一步建立并完善财务管理制度提供数据支撑。
（三）基于临床路径的医联体财务管理实施条件
基于临床路径的医联体财务管理的实施需要具备一定的条件：一是实施临床路径的病种足以覆盖常见病、轻慢病，且需要得到社会的广泛认可（包括但不限于医联体内部单位、地域内其他医疗机构、上级行政管理机构、医保机构等）;二是医联体内部各成员单位实施统一的管理流程及标准，包括临床治疗管理、病案管理、成本管理、绩效管理等;三是医联体内实行统一的财务核算基础，包括成本定额、收入定价、成本归集及分摊方式等。
四、 基于临床路径的医联体财务管理的相关建议
（一）财务核算
基于临床路径的财务核算需要在现行财务项目核算的基础上增加按病种、患者辅助核算，并对标准临床路径的单体病种直接成本进行控制。财务核算是其他一切财务管理的基础，对医联体内各单位的财务核算要求高度统一，分散核算的方式不能满足后续财务管理工作的需求，应进行集中核算。
财务集中核算通过组建财务集中核算中心，以一体化信息系统为平台，将相关业务流程融合到财务管理系统中，实行“单位预算、账户分设、收付分离、采购监管、票据统管”，对所有成员单位的全部业务进行核算，生成集团财务报表和各单位单体财务报表，实现财务信息集成、共享。集中核算有利于全面分析运营活动，及时发现管理漏洞，压缩经营成本，提高资金利用效率，优化资源配置。财务集中核算可以实现医联体人、财、物的统一及扁平化、垂直化管理，增强不同院区、科室的协调效应，还能获取规模经济效益。集中核算在提高会计信息质量、减少医院间抵消合并工作、提高管理效率方面优势突出。
（二）牵头医院成本补偿
医联体上下联动要求牵头医院对基层医疗服务机构提供人才和技术支持。牵头医院因外派基层医疗机构医技人员、对基层医疗服务机构提供的远程诊疗等技术支持，产生额外的人力、物力成本，其成本在得不到补偿的情况下，牵头医院的积极性将大大降低。
为使医联体健康、长远地发展，必须建立有效的成本分摊机制，补偿牵头医院额外成本。在以临床路径为基础的财务精细化核算的前提下和标准临床路徑的实施基础上，医联体内部单位的工作量、服务项目、成本及收入贡献等可以被准确计量和统计。根据受益原则，以病种、项目、患者为匹配对象进行成本分摊，将牵头医院的额外成本适当分摊到受益的基层医疗服务机构，增强收入与成本的匹配。另外，医联体可产生一定的规模经济效应，增强融资和采购议价能力，降低医院药品、耗材采购价，补偿部分额外成本。
（三）牵头医院收入激励
首先，慢病、轻病及常见病的下沉将直接导致牵头医院门诊量和住院病人的减少，损失部分医疗收入。基于临床路径的财务管理以牵头医院对基层医疗机构的指导、远程诊疗工作贡献等因素为根据建立收入分配机制，减少牵头医院损失。
其次，根据分级诊疗的要求，牵头医院重点诊治疑难杂症、重症，必然导致日均住院天数、日均住院费用、药占比等指标升高，在现行医保总额预付模式下将严重影响医保支付比例。为更好地激励牵头医院，医保政策考核指标和财政补助需更具有针对性和甄别性。基于临床路径的医联体财务管理对病种、患者、项目进行的精细核算有利于医保机构审核特定病种费用，建立针对性的考核标准、制定鼓励性的支付政策。
最后，牵头医院以诊治疑难杂症为重点，病种结构发生改变，增加了诊疗的难度和复杂程度，医院风险增加。为降低风险成本，一方面，医联体内、医联体间加强专家会审、出具权威的诊疗方案降低风险发生概率;另一方面，牵头医院根据不同病种和临床路径计提风险基金，增加科室和医生个人风险分担比例以加强其职业谨慎性;另外政府财政给予资金支持，对未有标准治疗方案的疑难杂症的诊治给予补助，加强医院攻坚克难的动力。
（四）基层医疗机构员工激励
分级诊疗机制能否顺利推行取决于基层医疗机构的医疗服务能力是否能够承接下沉的患者治疗，包括轻慢病的诊治、康复方案的制定与跟进等能力。基层医疗机构医疗服务实力限制主要是因为留不住优秀人才、医护人员不足。根据医联体推行期间的经验看，基层机构人员的绩效与三级医院派驻人员的绩效差距大，进一步加快了基层医疗人员的流失。
基层医疗机构亟需解决人才问题。在增加技能培训和进修投入的同时完成员工激励机制重建。基于临床路径的医联体财务管理可以准确获取绩效考核维度的综合信息，可根据临床路径准确识别各岗位、治疗环节的难易程度及风险大小，为绩效考评体系的建立提供更合理的设计依据。基层员工绩效机制根据提供医疗服务的类型、难易程度、风险大小、质量、收入贡献、工作量等因素，对不同岗位及治疗环节设置差别化的权重系数，完善绩效考评体系，使绩效激励能综合反映每个员工对医联体的贡献。
（五）患者激励
患者对基层医疗机构不够信任、基层就诊医疗服务较差且无明显的价格优势使患者基层就诊意愿不强烈，此外，基层转诊涉及的医联体转诊流程及病历衔接不畅、初步诊断及检查结果不被转入医院认可等都会增加患者诊疗总费用。基于临床路径的财务管理和单病种付费可以避免转诊过程中重复检查造成的就诊费用增加，促进患者按需转诊。此外，重新制定医保报销比例相关医保政策，使轻慢病、常见病向基础医疗机构倾斜，疑难杂症、重症向牵头医院倾斜，并明确远程医疗服务项目收费标准，将远程医疗纳入医保统筹，激励患者到基层医疗机构就诊。基于临床路径的医联体财务管理按病种标准化临床路径核算为制定按照病种设置差别化医保支付比例的政策制定提供费用标准，确保医保基金物尽所用。
五、基于临床路径的医联体财务管理的未来展望
基于临床路径的医联体财务管理尚处于探索阶段，其实施受多方面因素的制约。因临床病症多样性和并发症的复杂性，临床路径不可能涵盖所有的患者病征，如何将基于临床路径的管理思维推广到非标准临床路径值得探讨。此外，目前医联体内部缺乏财务管理联动机制。进一步突破医院主体的限制、打破各主体各自为阵的局限性、实现医联体内部各单位、患者共赢是所有医院财务管理人员共同努力的目标。
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