认知行为取向复杂问题的心理咨询个案督导
陈娜 李婕
〔摘要〕本文是对一例复杂问题心理咨询进行个案督导的案例报告，心理咨询及督导均为认知行为取向。来访者H为初三年级女生，存在情绪易激惹、自尊水平较低、与母亲及同伴出现人际冲突、学习成绩不理想并为升学担忧等多重复杂问题。督导方式为一对一、面对面督导，督导时间为每月一次，督导内容以个案督导为主，同时兼顾受督导者个人专业成长的部分内容。在督导过程中，督导师对受督导者给予指导和支持，使个案咨询取得成功。
〔关键词〕个案督导;认識行为取向;专业成长
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）15-0045-04
一、个案督导背景介绍
案例来源：该案例来源于受督导者所在学校初三年级学生的心理咨询个案。来访学生主动提出咨询，其父亲与咨询师联系后，开始咨询。该案例的多重问题包括：情绪易激惹，自我评价较低，与母亲及同伴存在人际冲突，学习成绩不理想并为升学担忧等。来访者及监护人书面同意咨询师在修改部分细节的前提下对该个案进行报告。
督导师：李婕，1987年获得华东师范大学心理学学士学位，2001年获得北京师范大学心理学硕士学位。从事心理咨询工作32年，咨询时长超过两万小时数;从事心理咨询督导工作11年，时长超过5000小时数。北京市首位（连续13年）心理学科带头人，中国心理学会催眠治疗学组中小学段负责人。2014年5月，在每四年一次、首次在中国召开的“国际心理咨询和心理治疗大会”上，作为唯一的中学心理教师、心理咨询师，与北大心理咨询中心主任方新、清华心理咨询中心主任李焰一起做催眠治疗工作坊。
受督导者：陈娜，2012年获得北京大学心理学学士学位，2014年获得北京大学教育学硕士学位。清华附中永丰学校心理中心负责人，一级教师。从事心理咨询工作五年，咨询时长超过1000小时数，2016年接受连续心理咨询督导。先后完成认知行为治疗连续培训、国际家庭治疗连续培训，中德催眠治疗连续培训在读。
二、案例报告
（一）基本情况
1.基本信息
H，女，14岁，初三年级学生。身高160厘米左右，体型偏瘦。无重大躯体疾病历史，家族无精神疾病史。主动来访，主诉“我觉得自己不太正常，总是因为一点小事发脾气，觉得老师和同学都不喜欢我，我觉得自己很糟糕。” 求助目标是调节情绪，改善与母亲、同学和老师的人际关系，减少情绪和人际问题对学业的干扰。
2.如何来访
H向父亲提出“我要看心理医生”，父亲先到学校与咨询师面谈，介绍情况并确定时间。回家后父亲询问H：“学校里也有心理老师，你愿不愿意先去聊聊？”H同意，第二天在约定时间来访。过去无心理咨询经历。
3.成长经历
H出生于北京，三四岁时一家三口和爷爷奶奶一起到南方生活。家人吵架比较频繁，家人吵架时H觉得很害怕。上幼儿园和小学时，H认为自己的家庭不太正常，别的小朋友家里好像都不会吵得那么厉害。看到别人很开心，H也学他们的样子，让自己看起来很开心，表现得开心，但心里还是难过。
H小学毕业与父亲回北京上学，希望母亲也能一起来，但母亲因为工作原因没有一起来。上初中之后，H自述越来越不想让母亲来了，也不愿意和母亲通话联系;和父亲关系较好。初一时因为个子矮觉得自己被同学欺负，又因顶撞老师写检讨在全班认错道歉一事，认为学校老师、同学都不喜欢自己。在班里曾有过关系不错的同学，但发生过几次矛盾后就觉得别人看不起自己，关系破裂。
小学各科包括体育成绩都是优秀。初二之后英语成绩下滑，进入初三后学习压力大，容易发脾气。
4.对个案的初始印象
H说话、走路偏慢，声音小，目光接触很少，很少有表情，总是低着头;衣着整齐，来询时直挺挺地端坐着，显得比较紧张。
（二）个案概念化
在行为的微观水平上，行为的刺激源即他人与其互动的语言、行为，经过其个人的信念规条“只有完美的人才受人欢迎，我不是个完美的人，所以别人不喜欢我”的过滤，使H产生了行为情绪反应，觉得他人瞧不上自己，生气，发脾气，感到胸闷，与他人吵架，结果印证并强化了H的信念规条。
在行为的宏观水平上，母亲较多的指责和要求及陪伴的缺失，使H内化了“只有完美的人才受人欢迎，我不是个完美的人，所以别人不喜欢我”的系统规条，成为其个人的信念规条。进入初中后与同伴交往过程中，H因为身形瘦小而感到自卑，“自己不如别人”的内在信念由此得到“印证”。因此面对老师和同学，H常常将他人的行为解读为轻蔑、伤害，逐渐形成了比较被动、安全感缺乏、攻击性较强的人际互动模式。H与某些老师的关系不好，由此抵触相应学科，导致学业成绩下降，影响了她对自己的评价。
（三）评估
来访者具有多重问题：易生气，爱发脾气;多重人际关系问题，包括同伴关系、师生关系和亲子关系;学习策略和学业生涯问题;自我评价低，并伴有回避型人格倾向。问题之间交互影响。
（四）咨询方案
1.理论依据
认知行为理论认为不良情绪源于错误的思维，也称为认知歪曲，其实质是以个人的缺点或失败来评价自己，以消极的眼光解释事件。认知行为治疗旨在帮助有心理障碍的个体识别和纠正错误的思维，同时通过躯体的放松、行为的干预等，改善不良的情绪体验。
2.咨询目标
在前四次咨询中，建立关系，评估、讨论，确定目标与咨询干预同时进行。H初次咨询时的期望是改善情绪，因为不良情绪对H的学业、人际交往造成了一定影响，所以首先确定的目标是改善不良情绪。随着咨询的推进，H将具体的人际、学业、自我评价等问题带进咨询，咨询师与她逐步商讨并确定了短期目标为调节、改善情绪，尽可能减少负面情绪对学业的影响;中期目标为能够较好地应对同伴关系、师生关系、亲子关系中的问题，提升学业成绩尤其是英语成绩;长期目标为改善整体的人际关系，改变自我否定的倾向，提升自尊自信，促使H人格的成长和完善。
3.咨询方法
首先，考虑到H在咨询室里情绪比较紧张，影响了对事情、情绪和自身行为的表达，因此首先进行放松训练。
其次，对于人际关系冲突，咨询师与督导师讨论后决定使用空椅技术，指导H分别以人际交往双方的角色身份表达情绪感受和想法，以此松动H对于他人言行的不合理信念和相应的情绪行为。
第五次咨询时，H提出自己有目光对视困难，因此使用系统脱敏技术，指导H练习与咨询师的目光对视。
（五）咨询过程
咨询共进行了10次，前四次以获得基本信息、建立关系、形成评估为主，此后聚焦于情绪放松、解决与同伴的冲突矛盾、人际交往中的目光回避、学科成绩不理想及和母亲的关系等具体问题。在使用情感反应、内容反应的基础上，咨询师采用放松训练、想象练习和不合理信念驳斥等方法帮助H调节情绪;使用系统脱敏法帮助H练习与他人的目光对视;采用空椅技术，帮助H处理和同伴的关系及和母亲的关系。主要咨询过程如下。
系统脱敏，练习目光对视。从与卡通图片的目光对视开始，然后到与咨询师目光正视的照片对视交谈，再到练习与咨询师目光对视，逐渐增加时长。留家庭作业：选一个熟悉的人，每天练习目光对视至少五组设置时间[1]，从第五次开始持续到咨询结束。H反馈，对于父亲和关系好一些的同学，可以进行目光接触。
H谈论母亲时情绪比较愤怒和痛苦，对母亲有较多指责。咨询师先指导H进行深呼吸放松训练，然后使用空椅技术[2]。面对母亲的椅子，H对母亲的指责提出较多反驳，情绪比较激烈。咨询师指导H进行想象放松。结合想象放松，第九次咨询时，H在空椅练习时能比较平静地表达对母亲的期望，也能理解身在外地的母亲对她的担心。和母亲的关系逐渐缓和，愿意与母亲通话和视频。
H反馈，在空椅练习中把想说的说出来心里舒服了很多，也理解了对方。后来她把空椅练习时说的一些话和对方说了，同伴关系有所缓和。
H英语学科薄弱的原因在于她不喜欢英语老师。咨询师以焦点解决的思路询问：“你希望班主任（英语老师）作出怎样的改变，你才愿意听他讲课呢？”H表示自己以前英语成绩好的时候，老师从来不表扬她，如果老师多鼓励她、喜欢她一点，她愿意听讲。咨询师与英语老师就此进行了沟通，英语老师之后多次在课上表扬她，她觉得很开心。
（六）咨询师的反思
咨询取得成功得益于比较稳定的督导，咨询师根据督导师的意见对咨询目标及时进行调整，并将具体咨询技术的使用情况反馈给督导师。回顾整个咨询过程，使用空椅技术之后对来访者感受的询问和关注不足;当来访者情绪起伏比较大的时候，咨询师担心自己不能胜任。
三、督导内容
1.帮助受督导者缓解对复杂个案的焦虑，建立对咨询的自信和效能感
本案例督导为认知行为取向，其督导模式本身更倾向于师徒关系模式，较少强调温暖和亲密的关系，而更重视真诚和同理[3]，这与督导师与受督导者、咨询师（心理教师）与来访者（学生）的角色关系高度契合。
对于个案提到的同学关系、家庭状况、自我评价、情绪、学业等多方面的问题，受督导者感觉问题比较复杂，相互交织;对于来访者反复询问的“我应该怎么办”，受督导者也比较焦虑。督导师在认知行为取向的框架下，以倾听、共情提供支持，并用产婆术式提问，帮助受督导者梳理感受，建立自信和效能感。
2.帮助受督导者确立咨询目标
关于咨询目标，一开始受督导者更多地关注来访者的情绪，咨询目标以帮助来访者调节情绪为主，来访者自己也提出希望能调节情绪。信息收集过程中，受督导者了解到来访者的人际关系问题很多，包括与同学的冲突事件、家庭冲突、与班主任的关系不好，与老师的关系还影响到学业成绩。在前期督导过程中，受督导者与督导师对咨询目标进行调整和确认，梳理来访者复杂问题的处理先后顺序，在与来访者讨论并确定短期、中期和长期目标后，循序渐进地帮助来访者应对困扰。
3.指导咨询中认知行为干预技术的使用
在督导师的建议和指导下，受督导者能够结合来访者的需要和咨询目标，比较好地使用不同的认知行为技术。针对来访者比较强烈的情绪、僵硬的身体姿态，能够较好地使用放松技术进行调整。
针对来访者的同伴关系和亲子关系现状，受督导者提出来访者存在一些不合理信念，同时对于如何在人际情境中恰當地作出反应存在一定困难。对此，督导师建议使用空椅技术，帮助来访者宣泄情绪、理清思路、共情他人。
督导师建议受督导者尝试使用催眠技术，帮助来访者在应对问题情景的时候能够调动自己的资源，调节情绪。受督导者根据信息收集情况，使用来访者提供的旅行中的场景。督导师给予肯定，并提醒受督导者，对于未成年人，催眠不能超过五分钟。
4.受督导者个人成长的议题
认知行为督导师的督导过程主要包括：建立信任关系，技能分析与评估，为受督导者设立目标，构建策略并实施以达成目标，后续跟踪评估和学习成果的泛化。在督导过程中，可以看到受督导者明显的成长和发展。除了直接应用于咨询个案，受督导者自身在督导过程中，对于“能够最大限度地帮助来访者”的焦虑水平逐渐降低，将咨询重点放在来访者身上的能力逐渐增强[4]。同时，在督导过程中，受督导者提出了个人成长和职业发展的困惑。督导师对受督导者充分共情，积极肯定、赋能，并就个人成长和职业发展提供了建议和支持。受督导者对专业工作和学习的投入明显提高，对个人职业身份的认同感和学习投入动机明显增强。
四、督导总结与反思
1.督导时间的安排
本案例督导时间的安排主要基于以下考虑：首先，受督导者具有良好的学术专业背景和实践能力经验，具有良好的专业成熟度;其次，由于学校工作兼顾职责较多，需在优先满足学生需要的情况下协调督导时间;再次，以个案督导为主，兼顾受督导者个人专业成长发展的部分内容。基于这几点考虑，本案例督导时间为每月一次，即咨询师见四次来访者后接受一次3～4小时的督导。
2.督导对个案的支持
在督导过程中，督导师与受督导者充分讨论了个案的问题、需要收集的信息、评估诊断、个案概念化、行为分析、咨询目标的确定、咨询技术的使用及注意事项和效果反馈[5]。这个涉及多重问题的个案对于受督导者来说具有一定的挑战性，督导师帮助受督导者开展咨询工作，为个案提供有效支持。
3.督导对咨访关系的支持
受督导者在督导过程中将自己展现给督导师，与咨询过程中来访者将自己展现给咨询师，形成了一个平行过程[6]。督导过程中受督导者的感受，有助于受督导者觉察在咨询中来访者面对咨询师的忐忑不安、渴望信任和依赖、希望被赞美和鼓励的情绪，从而更好地建立咨访关系。
4.督导师与受督导者的关系
正如積极有效的关系对于成功的咨询起决定作用一样，积极和富有成效的关系对于成功的督导也起着决定性的作用。本案例中，督导师展现出其专业能力，建立清晰的督导框架，敏锐地识别受督导者的困难和关键问题，并给予适切的回应和鼓励，高认知复杂性、对多元观点的开放度和高度的情感支持，使受督导者充分信赖督导师[7]。
值得注意的是，由于目前督导关系和受督导者的成长还处于初期阶段，受督导者高度信任和倚赖督导师，将督导师视为权威。随着受督导者的逐渐成长，督导师需要有意识地在督导中鼓励受督导者发展自主性，使受督导者逐渐具备独立实践的能力[8]。
6.认知行为技术在督导中的应用
与认知行为取向的咨询相似，认知行为取向的督导需要督导师无条件接纳受督导者在咨询中的失误、对咨询过程和咨询关系的各种情绪感受，并给予真诚的回馈[9]。在共情、跟随受督导者的同时，督导师给予指导和支持，带领受督导者成长。
对于受督导者在咨询中呈现出的反应、感受和问题，识别非理性认知同样可以有效推进督导进程。例如，受督导者认为自己付出了很多努力来访者却没有明显进步时，督导师识别并与受督导者谈论、改变“付出努力一定会有相应的收获”这一绝对化的信念，从而提升受督导者面对个案时的自我效能感。
同时，行为分析和干预技术也在督导中发挥了作用。督导者不仅教授受督导者分析来访者的问题行为，也带领受督导者一同练习行为干预技术，在体验中学习具体技术的使用。
参考文献
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（作者单位：1.清华大学附属中学永丰学校，北京，100081;2.中国人民大学附属中学，北京，100081）
编辑/于 洪 终校/刘永胜
