钛网支架结合前臂游离皮瓣在颌面部肿瘤切除术后软组织缺损修复中的应用
甄彬彬 杨文峰 金增强
[摘要]目的：研究鈦网支架结合前臂游离皮瓣修复颌面部肿瘤切除术后面部组织缺损的价值。方法：选取笔者医院60例颌面部肿瘤切除术后面部组织缺损修复患者为研究对象，抽签随机分为观察组和对照组，均30例。观察组采取钛网支架结合前臂游离皮瓣进行修复，对照组采取钛网支架结合股前外侧皮瓣进行修复。比较两组患者修复后匹配形态情况（POSAS量表）、面部修复重建疗效（华盛顿大学生存质量评分）和术后并发症发生率及皮瓣存活率。结果：观察组疼痛或瘙痒程度、硬度、厚度以及平整度评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组充血程度、厚度及柔软度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组术后张口度和口腔容水量与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），而工作状况、饮食、口腔闭合、咀嚼、咬合、吞咽、语言表达功能的恢复评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症率为6.67%低于对照组26.67%，皮瓣存活率100.00%高于对照组86.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：钛网支架结合前臂游离皮瓣修复颌面部肿瘤术后面部组织缺损具有较高价值，能较好地恢复患者的生理功能和面部形态，术后并发症发生率低，皮瓣存活率高，值得临床推广和应用。
[关键词]钛网支架：前臂游离皮瓣;颌面部肿瘤切除术;颌面部软组织缺损;面部修复重建
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）03-0095-04
Abstract： Objective ?To study the value of titanium mesh stent combined with forearm free skin flap in repairing facial tissue defect after maxillofacial tumor resection. Methods ?Sixty patients with maxillofacial tumors in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group by drawing lots， 30 cases in each group. The observation group was repaired with titanium mesh stent combined with forearm free skin flap， the control group was repaired with titanium mesh stent combined with anterolateral thigh flap. The matching morphology （POSAS scale）， the effect of facial reconstruction （quality of life score of Washington University）， the incidence of complications and the survival rate of skin flaps were compared between the two groups. Results ?The pain or itching degree， hardness， thickness and smoothness score of the observation group were lower than those of the control group，the difference were statistically significant （P0.05）.The scores of congestion degree， thickness and softness in the observation group were lower than those in the control group，the difference were statistically significant （P0.05）. There were no significant difference in mouth opening and oral water volume between the two groups （P>0.05）， but the recovery scores of working condition， diet， oral closure， mastication， occlusion， swallowing and language expression in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The complication rate of the observation group was 6.67%，which was lower than that of the control group of 26.67%， the survival rate of the skin flap was 100.00%，which was higher than that of the control group of 86.67%， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?The titanium mesh stent combined with forearm free skin flap has high value in repairing facial tissue defect after maxillofacial tumor surgery. It can restore the physiological function and facial morphology of patients.the incidence of postoperative complications is low and the survival rate of skin flap is high. It is worthy of clinical promotion and application.
Key words： titanium mesh stent; forearm free skin flap; maxillofacial tumor resection; maxillofacial soft tissue defect; facial reconstruction
目前，手术治疗仍是颌面部肿瘤治疗的主要手段之一，为了保证治疗的彻底性，手术切除会造成面颈部组织大量缺失、继发畸形，影响咀嚼功能，降低语言能力，严重影响患者的生存质量[1]。随着科学技术的进步和恶性肿瘤治愈率的提高，患者在获得肿瘤治愈的同时，也希望能拥有一个完整的外形和面部器官功能的正常使用，以便以积极的心态参加日常生活和社会活动[2]。颌面部肿瘤切除术后面部组织的缺损修复，是临床医师所面临的一个难题，近年来，随着显微外科技术和局部解剖学的发展，游离皮瓣修复组织缺损的应用越来越广，是目前临床修复颌面部肿瘤切除术后面部组织缺损的主要方法[3]。其中，前臂游离皮瓣血管管径粗，质地柔软，易于切取和吻合，血液供定恒定，解剖变异小，便于操作，供区功能障碍小，应用灵活，适合于修复缺损面积、体积小且功能较强的器官，如舌、软腭、唇等[4]。本次试验研究钛网支架结合前臂游离皮瓣用于颌面部肿瘤切除术后面部组织缺损修复的价值，为前臂游离皮瓣移植的临床应用提供依据，报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选取笔者医院2017年9月-2018年9月颌面部肿瘤术后面部组织缺损修复患者60例，抽签随机分为观察组和对照组，各30例。其中观察组：男16例，女14例;年龄30～50岁，平均（42.85±7.12）岁;体质量指数（Body mass index，BMI）18～24kg/m2，平均（21.43±2.56）kg/m2;高分化鳞癌10例，中、低分鳞癌7例，腺样囊性癌5例，粘液表皮样癌8例;T1N0M0 6例，T2N0M0 3例，T1N1M0 6例，T3N0M0 5例，T3N1M0 3例，T4aN0M0 3例，T3N1M0 4例;舌部发病8例，颊部发病4例，颚部发病6例，面部发病7例，口底发病5例。对照组：男18例，女12例;年龄30～50岁，平均（41.22±6.93）岁;BMI：18～24kg/m2，平均（21.25±2.73）kg/m2;高分化鳞癌9例，中、低分鳞癌7例，腺样囊性癌8例，粘液表皮样癌6例;T1N0M0 5例，T2N0M0 3例，T1N1M0 7例，T3N0M0 5例，T3N1M0 3例，T4aN0M0 2例，T3N1M0 5例;舌部发病6例，颊部发病6例，颚部发病7例，面部发病5例，口底发病6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究通过医院伦理委员会批准后实施。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①18～65岁;②对全身麻醉耐受者;③未做过颈部手术或放射治疗者;④患者同意参加试验并签署知情同意书。排除标准：①供区皮肤或皮瓣大面积受损者;②患病部位感染或其他疾病者;③合并恶性肿瘤、严重心脑血管疾病或心肺功能不全者;④严重免疫紊乱、凝血障碍者;⑤患有精神方面疾病不能配合治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组：术前准备：术前对每位患者取工作模，以正常人头颅骨为参照，按照其切除范围结合工作模，制定钛网支架，使其外形尽可能贴合颚部、牙弓以牙槽嵴。
术中操作：所有患者进行常规颈淋巴清扫术及常规肿瘤切除术，注意保护颌外动脉及甲状腺上动脉，并保留颈外静脉或面总静脉或颈前静脉以备用，然后根据切除原发病灶后的缺损面积大小制备修复皮瓣。钛网支架的安装按照患者实际切除范围，调整网架大小形态。对于次全切的患者，以对侧近中线压槽颚弓部位、同侧颧牙槽嵴及颧弓部位作为固定部位;对于全上颌骨切除患者，以鼻根、颧眶区及对侧牙槽突和颚弓部位作为固定部位进行固位，用2～3枚钛网支架进行固位为妥。完成后切取前臂皮瓣，制备桡动脉、头静脉和桡静脉血管蒂，切取面积比面部缺损面积稍大;吻合血管前以肝素钠溶液灌注血管腔，修建血管蒂，采用8-0无损伤血管吻合线在显微镜下进行血管吻合;吻合时先静脉后动脉，一般桡动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，头静脉与颈外静脉或面总静脉或颈前静脉吻合，桡静脉与面前静脉或颈前静脉吻合，建立血循环后检查端端吻合处是否出血，如有需加针缝合止血;供区取腹部全厚皮片游离植皮。
术后处理：术后2d内用盐水纱布将皮瓣轻压，常规应用抗生素和擴血管药物，注射低分子左旋糖酐及抗凝治疗。鼻饲进食，口腔护理，避免生冷辛辣食物，严禁沾水，预防感染。术后10d拆除颈部缝线，术后12d拆除口内舌创面缝线，术后14d拆除腹部和前臂或股前外侧缝线。
1.3.2 对照组：术前准备、术后处理、钛网支架的安装同观察组。术中操作：以髂前上棘至髌骨外缘的连线为中点设计皮瓣，切取自髂前上棘至髌骨外缘的连线长度超过1/2股前外侧皮瓣，皮瓣完全游离后移至受区;吻合血管前以肝素钠溶液灌注血管腔，修建血管蒂，采用8-0无损伤血管吻合线在显微镜下进行血管吻合;吻合时先静脉后动脉，一般旋股外侧动脉降支与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，旋股外侧动脉降支伴行静脉与颈外静脉或面总静脉或颈前静脉吻合，建立血循环后检查端端吻合处是否出血，如有需加针缝合止血;供区取腹部全厚皮片游离植皮。
1.4 观察指标：①患者与观察者瘢痕评价量表（Patients and observers scar assessment scale，POSAS）[5]：分为患者量表和医师量表，患者对术区的疼痛或瘙痒程度、颜色、硬度、厚度、平整度进行自评，整形外科专业的非术者医师对患者术区的充血程度、色泽、厚度、柔软度、顺应度进行评价，每个项目1～10分，分数越低越接近正常指数，手术效果越满意。术后1个月填写量表;②根据口腔颌面肿瘤根治术后骨与软组织缺损修复重建后临床疗效评估表（华盛顿大学生存质量量表）[6]对患者术后的工作状况、饮食、口腔闭合功能、张口度、口腔容纳水测试、咀嚼、咬合、吞咽以及语言表达进行评价，各项1～10分;③观察两组术后并发症发生率;④皮瓣存活：1周后如没有出现出血化脓等不良反应，基本考虑存活[7]。
1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0处理数据，计量资料按（x?±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 ?结果
2.1 两组POSAS评分比较：观察组疼痛或瘙痒程度、硬度、厚度以及平整度评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组充血程度、厚度及柔软度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1～2。
2.2 两组术后面部修复重建疗效比较：观察组术后张口度和口腔容水量与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），而工作状况、饮食、口腔闭合、咀嚼、咬合、吞咽、语言表达功能的恢复评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组术后并发症发生率及皮瓣存活率比较：观察组术后2例局部出现表皮水疱，经处理后痊愈，并发症发生率6.67%（2/30），皮瓣存活率100.00%（30/30）。对照组术后5例局部出现表皮水疱，3例出现创源出血局部坏死，并发症发生率26.67%（8/30）;4例经换药后治愈，4例移植失败再次进行移植修复，皮瓣存活率86.67%（26/30）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.037）;观察组术后皮瓣存活率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.286，P=0.038）。
3 ?讨论
颌面部肿瘤切除术后缺损通常涉及唇颊舌及口底软组织、牙、牙龈、牙槽骨、上下颌骨和咬合关系等[8]，部分患者术后可能遗留上颌骨缺损问题，破坏患者发音、咀嚼等功能，并影响患者身心健康和日常生活[9]。因此，术后面部组织缺损修复具有重要意义，同时也是整形外科医师面临的难题，不仅要尽可能恢复患者颌面部生理功能，矫正患者面部缺陷，同时恢复面部美感[10]。
近年来，颌面部肿瘤术后面部组织缺损修复技术不断改良，已逐渐在临床推广应用[11]。本研究采用股前外侧皮瓣与前臂游离皮瓣对患者颌面部缺损进行修复，取得了较好的修复效果，研究提示前臂游离皮瓣效果更佳。与股前外侧皮瓣修复相比，前臂游离皮瓣位置表浅、解剖结构恒定、皮瓣血供丰富、制备方便、易于塑形、设计灵活多样等[12]。本研究也显示观察组患者自评疼痛或瘙痒程度、硬度、厚度以及平整度评分均低于对照组，这可能与前臂游离皮瓣质地柔软、厚薄适度，能较好地匹配患者颌面部形态，矫正患者面部缺陷有关。郑维银等[13]的研究表明，游离组织瓣结合预制钛网能较好地修复上颌骨缺损，同时能良好地改善患者术后的功能和外形，与本次研究结果相符。
观察组工作情况、饮食、口腔闭合、咀嚼、咬合、吞咽、语言表达功能的评分均高于对照组，使患者颌面部的生理功能得到了较好恢复;钛网支架与前臂游离皮瓣相结合的手术方法，操作较为简单，能即刻关闭口鼻交通，无需用皮片或颞肌进行填充，钛网的孔状结构有利于软组织的生长，使皮瓣与钛网更为贴合[14]，提高手术修复效果，使患者能拥有一个完整的外形及正常的面部功能。另外，钛网支架生物相容性好，钛网支架的应用避免术后复合组织瓣下坠，为软组织生长创造了条件，有利于术后口腔功能的恢复。
本研究还显示观察组并发症发生率低于对照组，皮瓣存活率高于对照组，提示前臂游离皮瓣抗感染能力强、存活率高的优点。朱力等[15]研究也表明，前臂游离皮瓣在修复口腔癌及口咽癌术后组织缺损方面并发症发生率较低，临床治疗效果较好，是适用于口腔和口咽部恶性肿瘤术后组织缺损修复的较好皮瓣，与本次研究相符。
综上，钛网支架结合前臂游离皮瓣在修复颌面部肿瘤切除术后面部组织缺损具有较高价值，前臂游离皮瓣是颌面部肿瘤术后修复的优良皮瓣，钛网支架结合前臂游离皮瓣能较好地恢复患者的生理功能和面部形态，值得临床推广和应用。
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[收稿日期]2019-08-09
本文引用格式：甄彬彬，杨文峰，金增强.钛网支架结合前臂游离皮瓣在颌面部肿瘤切除术后软组织缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2020，29（3）：95-98.
