桩核固位和髓腔固位在磨牙冠修复中的临床效果研究

    拜合提亚尔·马合苏提 宋君

    [摘要]目的：探討在已行根管治疗（Root canal treatment，RCT）的缺损磨牙修复中，桩核固位和髓腔固位两种固位修复方式的效果。方法：选择2016年6月-2017年12月来笔者医院修复科因磨牙牙体缺损RCT后需行冠修复的患者30例。根据就诊先后顺序，将所有患者分为实验组及对照组，每组15例。对照组：行桩核冠修复（3M纤维桩+铸瓷冠）;实验组：行髓腔固位冠修复（铸瓷材料）。采用美国公共卫生署修正标准对两种不同固位修复方式的修复体在修复后6个月、12个月进行临床修复效果综合评价。结果：实验组髓腔固位冠在随访第12个月时有1例修复体脱落，在冠边缘密合性、邻接关系、牙龈及牙周等方面尚好;对照组在随访第3个月时有1例患牙牙龈退缩，在随访第12个月时1例患牙冠邻接关系略松，2例患牙有1例牙龈探诊轻度出血，1例牙龈退缩。不良结局发生率对照组高于实验组，但对两组数据进行统计，差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论：髓腔固位冠与桩核冠相比在适应证范围内是临床上比较可行的修复方式。

    [关键词]桩核固位;髓腔固位;磨牙冠修复：牙体缺损;微创

    [中图分类号]R783.4 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）01-0084-03

    Clinical Study of Post-Core Retention and Pulp Cavity Retention in Molar Crown Restoration

    Baihetiyaer·MAHESUTI，SONG Jun

    （Department of Prosthodontics，Xinjiang Urumqi Stomatological Hospital， Urumqi 830002， Xinjiang， China）

    Abstract： Objective ?To investigate the effect of post-core retention and pulp cavity retention in root canal treatment （RCT） of defective molars. Methods ?Thirty patients who needed crown restoration after RCT of molar defect in our hospital from June 2016 to December 2017 were selected. All patients were randomly divided into the experimental group and control group with 15 cases in each group. The control group was treated with post-core crown （3M fiber post+cast-ceramic crown）.The experimental group was treated with medullary pulp cavity retention crown （cast-ceramic material）. The clinical effects of two different retention restorations were evaluated comprehensively at the 6th months and the 12th months after restoration by using American Public Health Agency Revised Standard. Results In the experimental group， 1 case of pulp cavity retaining crown fell off at the 12th month of follow-up， and the marginal closeness， adjacency， gingiva and periodontium of the crown were good. In the control group，1 case of gingival recession at the 3rd month of follow-up， 1 case of loosened crown adjacency at the 12th month of follow-up，and 1 case of gingival visitation at the 2nd month of follow-up. Mild bleeding and gingival recession occurred in 1 different case. The incidence of adverse outcomes in the control group was higher than that in the experimental group， but there was no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with post-core crown， medullary pulp cavity retaining crown is a better choice in clinical application.

    Key words： post and core retention; pulp cavity retention; molar residual crown restoration; tooth defect; minimally invasive

    牙体缺损是口腔修复常见疾病，对于根管治疗后的患牙，由于其生物特性和牙体组织量发生改变[1]，容易发生冠折[2-3]，需要行冠修复来保护患牙。对于剩余牙体组织不足以支撑全冠固位体抗力形时需要进行桩核冠修复[4]。基于微创理念的髓腔固位冠[5]采用新的修复方式，磨除的牙体组织更少，桩核固位和髓腔固位两种不同固位修复方式对缺损磨牙的临床治疗效果哪种更优，目前研究较少。因此，本实验分析了桩核固位冠和髓腔固位冠在缺损磨牙的修复效果，以期为临床治疗提供选择依据，提高诊疗效果。

    1 ?資料和方法

    1.1 一般资料：选择2016年6月-2017年12月来笔者医院修复科因磨牙牙体缺损根管治疗（Root canal treatment，RCT）后需要修复的30例患者，其中男18例，女12例，年龄25～47岁，平均为（34.1±2.5）岁。

    1.2 纳入和排除标准：纳入标准：所有患者均经完善的根管治疗，牙周支持组织情况较为良好，患牙颌面大面积缺损，髓腔的深度≥2.0mm，周围牙体组织厚度≥1.3mm，缺损壁断面位于龈上≥1.0mm，患牙均已行完善RCT，影像学及临床检查均无异常。排除标准：不合作者或有全身疾病者、重度进行性牙周及牙髓联合病变者、牙根纵折患牙、夜磨牙症者。

    根据就诊先后顺序，将所有患者分为实验组及对照组。对照组：15例，用3M玻璃纤维桩及高强度树脂做桩核，标准全瓷冠牙体预备，以铸瓷全冠恢复外形（依照纤维桩核冠修复的临床标准操作流程完成），采用3M树脂粘接剂粘接冠;实验组：15例，按照标准髓腔固位冠临床操作流程完成牙体制备（两种类型修复体均由广东省广州市粤诚义齿加工中心），全冠用3M树脂粘接剂粘接，髓腔固位冠用义获嘉嵌体粘接套装粘接。30例患者的操作均由课题申请者（本文第一作者）独立完成。本研究所有患者的性别、年龄等资料对比无统计学意义，P>0.05，患者均知情同意，且符合医学伦理学标准。

    1.3 方法：对照组：患者采用桩核固位，采用纤维桩，修复体为铸瓷固位冠（义获嘉嵌体粘接套装），先用3M玻璃纤维桩及高强度树脂做桩核，然后以铸瓷全冠恢复外形（依照纤维桩核冠修复的临床标准操作流程完成），采用3M树脂粘接剂粘接冠;实验组：患者采用髓腔固位，修复体为铸瓷固位冠（义获嘉嵌体粘接套装），按照标准髓腔固位冠临床操作流程完成牙体制备，义获嘉嵌体粘接套装粘接。

    髓腔固位冠预备流程：①牙合面预备：牙合面预备的目的是轴向整体高度降低至少2mm。可先在牙合面打定深沟，在预备过程中，需依据牙长轴调整钻头，保持其平行于牙合平面（预备后平面为颈部边缘，不同处颈边缘需由平面平滑连接而成，以免形成台阶）。为防止薄弱牙釉质崩裂，需去除2mm内的牙釉质;②轴面预备：主要是消除髓腔壁内的倒凹，用圆锥形车针顺应牙长轴方向预备轴面，髓腔深度至少3mm;③颈部抛光：选择红标或黄标车针，沿整个颈部牙体组织带将细小的不规则处进行去除，以形成平滑的表面，而颈部边缘线需为锐利边缘;④髓腔底预备：髓腔底为根管系统的入口，根管口多余的牙胶尖需去除，并且根管口的牙胶尖去除在2mm以内，用复合树脂封闭根管口并填平髓室底。用红标或黄标车针精修髓室底，以保证牙体预备后髓腔深度至少为3mm，缺损面残余牙龈的缺损面位于牙龈上，保证三面轴壁剩余牙体厚度大于1mm，洞壁外展2°～5°，冠边缘光滑圆钝，轴壁与髓室内有共同就位道，在保证以上的前提下尽量使髓底保持平坦。

    1.4 观察指标：完成修复后对两组患者均进行为期1年的随访调查，评价临床效果。其中对于两组的髓腔固位冠及桩核冠临床应用效果采用美国公共卫生署修正（Modified USPH S Criteria）标准评定[6-7]，见表1。

    1.5 不良反应：修复体发生松动、折断甚至脱落，或患者有自觉症状，不会能咀嚼，或牙根劈裂，X线检查显示根尖病变等反应。

    1.6 统计学分析：使用SPSS 24.0对数据进行分析处理，不良结局发生情况用频数和百分比表示;患者的性别、年龄等资料以（x?±s）形式表示;两组间的临床疗效差异比较采用 Mann-Whitney U 检验。

    2 ?结果

    随访时间为1年，实验组在随访6个月时，15例髓腔固位冠边缘密合性、邻接关系尚好，牙龈健康，未出现牙周状况，修复体无折裂、无松动。在随访12个月时，14例髓腔固位冠边缘密合性、邻接关系、牙龈及牙周尚好，有1例髓腔固位冠脱落，不良结局发生率为6.7%（1/15）;对照组桩核冠在随访6个月时有1例患牙牙龈轻度萎缩，随访12个月时有1例患牙牙冠出现邻接关系略松，但未影响牙齿组织及牙周健康，有2例患牙出现牙龈状况，1例患牙牙龈炎症，探诊轻度出血，1例患牙牙龈萎缩，未严重影响美观，不良结局发生率为20%（6/15），实验组高于对照组，组间比较无统计学意义（P>0.05）。典型病例治疗前后照片见图1～2。

    3 ?讨论

    牙体缺损是修复科常见疾病，尤其是经过根管治疗后的患牙，由于牙体缺损及缺少牙髓的滋养，其牙齿脆性增大，在受外力时容易折裂，所以接受RCT后的患牙都需冠修复以保护患牙。对于完善RCT的患牙，后期可能会出现根尖发炎或残髓炎等症状，需要依据具体情况重新RCT或根尖倒充填术。牙体缺损临床传统的修复方式是通过铸造金属桩核的方式对患者进行全冠或残冠修复，桩核冠需要在根管内置入桩，但是金属桩存在诸多缺点，如耐腐蚀性较差，难以取出，金属的弹性模量远高于牙本质的弹性模量，甚至会增加牙折的风险[8-9]。而且正是由于金属桩存在的诸多缺点和可能会引起的风险，大家也一直在寻找可以替代金属桩的材料。目前，临床应用桩的材料包括主要纤维植和全瓷植等，其中以纤维植因其操作方便和抗腐蚀性好等优势在口腔修复领域的应用较为广泛，同时研究发现[10]纤维桩能更有效地预防牙折的风险。所以，本实验对照组即选用纤维桩对患者进行治疗。髓腔固位冠（Endocrown）在国外应用较早，1999年，由Bindl等[5]提出的一种对经过RCT后的牙体缺损的患牙修复方式，并且首次提出了髓腔固位冠的概念。这一修复方式对于生物力学特性和结构受损的无髓患牙来说，优势在于无需破坏牙体邻接组织及牙颈部组织，最大限度地保留原有的牙体组织和患牙与邻牙及与牙周的关系，不需要介入性的根管内预备[11]，即便后期根尖出现问题，只需拆除上面的修复体再做治疗就可以，提高了患牙根管再治疗的成功率。

    本研究中，实验组在随访6个月时，15例髓腔固位冠边缘密合性、邻接关系尚好，牙龈健康，未出现牙周状况，修复体无折裂、无松动;在随访12个月时，14例髓腔固位冠边缘密合性、邻接关系、牙龈、牙周尚好，有1例髓腔固位冠脱落。分析原因，这在很大程度上与髓腔固位冠的修复方式有关，髓腔固位冠最大限度地保留了牙体组织，没有破坏原来的邻接关系，并且牙合面预备只需要降低2mm的高度，保留牙颈部组织，保持自身原有的牙颈部与牙龈的关系。对照组桩核冠在随访6个月时有1例患牙牙龈轻度萎缩，随访12个月时，15例桩核全冠均无脱落，有1例患牙牙冠出现邻接关系略松，但未影响牙齿组织及牙周健康，有2例患牙出现牙龈状况，1例患牙牙龈炎症，探诊轻度出血，1例患牙牙龈萎缩。这可能是因为桩核冠做为一种全冠修复方式，需要磨除近远中、颊舌侧及牙合面牙体组织，破坏了原有的邻接关系及牙颈部组织与牙龈的关系，重新建立邻接关系，修复效果与技师的制作水平、医师的临床技术及患者的主观感受有很大关系，影响因素较多，恢复的邻接关系很难与天然的邻接关系一致。关于对照组出现的5例牙龈问题分析原因可能有以下三方面：①粘接剂未能完全去净，残留在龈沟内;②冠边缘位于龈下较深，侵犯了生物学宽度;③患者口腔卫生欠佳，未进行有效清洁。对照组出现的其他临床症状可能是因为新恢复的邻接关系及牙颈部关系不良。本研究两组不良治疗结局发生率对比无统计学意义，可能与本研究的随访时间仅1年及收集的病例资料例数较少有关，有待进一步延长随访时间，扩大病例样本量进行深入研究。

    综上所述，髓腔固位冠在边缘密合性、牙龈、牙周及邻接关系等方面较传统的桩核冠有优势，临床上在适应证范围内，可作为微创修复方式的髓腔固位冠，值得临床推广应用。

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    [收稿日期]2019-04-19

    本文引用格式：拜合提亞尔·马合苏提，宋君.桩核固位和髓腔固位在磨牙冠修复中的临床效果研究[J].中国美容医学，2020，29（1）：84-87.