唇裂硬腭一期修复对上颌骨发育的近期影响

    熊清华 刘诚 汪丹凤

    [摘要]目的：观察比较唇裂及硬腭一期修复的手术方法与传统方法对上颌骨发育的影响。方法：将30例单侧完全性唇腭裂患儿随机分为数量相等的两组。观察组：婴儿期行唇裂及硬腭一期修复，二期行腭裂修复，随访时平均年龄（5.99±0.49）岁;对照组：婴儿期仅行唇裂修复，二期行腭裂修复，随访时平均年龄（6.05±0.54）岁;另15例无先天性唇腭裂的6岁龄儿童作为正常组;三组分别取头颅侧位片及上牙颌模型，进行测量分析。结果：两组唇腭裂患儿之间的上颌骨发育无明显差异，与正常组比较，均有生长抑制，对照组上颌骨发育受限更明显。结论：唇裂及硬腭一期修复可以适当减轻腭裂手术对上颌骨发育的影响，但与传统治疗方法相比尚无明显差异。

    [关键词]唇裂硬腭一期修复;头影测量分析;牙弓模型;上颌骨发育

    [中图分类号]R782.2 ? ? [文献标志码]A ? ? [文章编号]1008-6455（2019）12-0076-03

    The Preliminary Effect of Simultaneous Cleft Lip and Hard Palate Crack Repair on Maxillary Development

    XIONG Qing-hua1， LIU Cheng1， WANG Dan-feng2

    （1.Department of Plastic and Maxillofacial Surgery，Jiangxi Peoples Hospital/Jiangxi Province Key Laboratory of Maxillofacial Plastic and Reconstruction，Nanchang 330000，Jinangxi，China; 2.Department of Outpatient， Jiangxi Province Childens Hospital， Nanchang 330000，Jiangxi，China）

    Abstract： Objective ?To observe the effect of one-stage repair of cleft lip and hard palate crack on the development of maxillary compared with traditional methods. Methods Thirty children with unilateral complete cleft lip and palate were randomly divided into two groups. The observation group received one-stage repair of cleft lip and hard palate crack in infancy， and cleft palate repaired at the second stage. The average age ?was （5.99±0.49） years old at follow-up. In the control group， only cleft lip repair was performed in infancy， and cleft palate repair was performed at the second stage. The average age ?was （6.05±0.54） years at follow-up. Another 15 cases of 6 years old children without congenital cleft lip and palate were considered as normal group. The X-ray cephalometry and the upper dentognathic model were taken for measurement and analysis in three groups. Results There was no significant difference in maxillary development between the two groups of children with cleft lip and palate， compared with the normal group， growth inhibition was observed in both groups， and the maxillary development restriction ?was more obvious in the control group. Conclusion ?Cleft lip and hard palate crack one-stage repair can reduced the influence of palatorrhaphy on the development of maxillary， but there was no significant difference from traditional methods.

    Key words： cleft lip and hard palate crack one-stage repair; cephalometric analysis; dental model; maxillary growth

    先天性腭裂疾病必須通过手术予以修复，腭裂手术在关闭腭裂完善腭咽闭合的同时，手术产生的大面积上腭骨面裸露、纤维组织增生致上颌骨发育明显受限，为了减轻这种手术并发症，笔者科室在唇裂手术同期行犁骨瓣硬腭修复，后期再行软腭裂修复。笔者科室前期研究已证明该术式可行[1]，且硬腭的修复可使上腭裂隙缩窄的更明显，腭裂修复时较传统方法所作松弛切口更少，还可以减少术后上腭骨面裸露的面积[2]。为进一步明确比较该术式与传统术式对上颌骨发育的影响，笔者对两组术式的患儿进行随访，取头颅侧位片及上牙颌模型进行比较，现将结果报道如下。

    1 ?資料和方法

    1.1 研究对象：30例单侧完全性唇腭裂患儿，其中观察组15例为在婴儿期行了唇裂及犁骨瓣硬腭一期修复，1～1.5岁行了腭裂修复，然后进行随访，随访时年龄5～7岁，平均（5.99±0.49）岁，手术前后未接受正畸及正颌手术治疗;对照组15例为在婴儿期仅行唇裂修复，1～1.5岁行了腭裂修复，后进行随访时年龄5～7岁，平均（6.05±0.54）岁，手术前后也未接受正畸及正颌手术治疗，两组患者的手术均由同一位医生完成;正常组为15例无先天性唇腭裂的6岁龄学童，未接受过牙齿正畸治疗。

    1.2 研究方法：对三组儿童均在相同条件下按标准化条件拍摄头颅侧位片并取上牙颌模型。头颅侧位片定点测量∠SNA、∠ANB、N-ANS、ANS-PNS（见图1）。在牙颌模型上分别测量上颌牙弓长（Ⅰ-Ⅴ）、牙弓前段宽（Ⅲ-Ⅲ）及牙弓后段宽（Ⅴ-Ⅴ）（见图2），所有数据均由笔者测量 3 次取其平均值。

    1.3 统计学分析：采用统计软件对三组均数两两进行t检验，P<0.05（双侧）为差别有统计学意义。

    2 ? 结果

    三组儿童各项指标测量值结果比较，见表1。从所得结果可以看出在反映上颌骨及牙弓发育的各项指标中，包括上颌骨的矢状向发育（∠SNA和∠ANB）、上颌骨的高度发育（N-ANS）、上颌骨的长度发育（ANS-PNS）及上颌牙弓长（Ⅰ-Ⅴ）、牙弓前段宽（Ⅲ-Ⅲ）及牙弓后段宽（Ⅴ-Ⅴ）上，观察组与对照组存在一定差异，对照组各项指标更小，但这种差异不明显（P>0.05）;两组患儿与正常儿童相比较，上述各指标均存在明显差异（P<0.05），且在上颌骨的长度（ANS-PNS）与牙弓的长度（Ⅰ-Ⅴ）及牙弓前段宽（Ⅲ-Ⅲ）的指标上，对照组与正常组差异更大（P<0.01）。

    3 ?讨论

    完全性腭裂手术后上腭术区会出现裸露骨面，其修复是通过肉芽组织再生，即瘢痕组织来完成的。广泛的瘢痕组织附着于腭骨，瘢痕组织中缺乏弹力纤维，瘢痕收缩所产生的张力使牙槽骨发育产生了移位，从而缩窄了上颌骨的宽度，上颌骨在各个方向上的生长均会受到抑制，产生畸形;同时术中对腭骨骨膜的广泛剥离，导致其发育营养障碍也是对上颌骨发育的重要抑制因素[3-5]。Rohit等[6]研究发现腭裂手术使上颌骨发育更短，上颌骨前部的位置更加靠后。Bittencourt等[7]认为腭裂术后患者存在上颌骨横向发育不足，且从前向后呈减轻的趋势。本研究中，两组患儿在与正常组进行各项指标比较时，包括上颌骨的长度、高度、矢状方向的生长及牙弓的长宽，均存在明显差异（P<0.05），生长发育受限，这应该与腭裂手术产生的瘢痕组织有关系。而在上颌骨长度（ANS-PNS）、牙弓长度（Ⅰ-Ⅴ）、牙弓前段宽（Ⅲ-Ⅲ）这几项指标上，对照组与正常组之间差异更加明显（P<0.01），发育受限更严重，这可能与两组患儿在腭裂修复上采用了不同的术式有一定关系。笔者在前期研究中已经发现唇裂硬腭一期修复的观察组患儿在行腭裂手术时，其上腭裂隙较传统方法修复的对照组缩窄更明显，所作松弛切口更少[2]，这可以减少术后上腭硬腭骨面裸露的面积，上腭硬腭区产生的瘢痕减少，使得瘢痕组织在硬腭区的束缚力减弱，而硬腭区对应了整个的牙弓前段，所以在与正常组比较时，观察组牙弓前段宽的缩窄没有对照组严重，同时瘢痕对于牙弓及上颌骨长度的影响也相对小。当然，两组患儿之间的这种差异尚不明显，这个可以从观察组与对照组的各项指标对比结果得出。

    唇腭裂患儿的颌骨发育畸形，除了腭裂手术的原因之外，也有研究认为其和患儿自身的先天性发育缺陷及唇裂手术有一定关系。Bishara[8]研究发现未行手术的单侧完全性唇腭裂患者，其上颌存在明显后缩。Derike等[9]对未接受手术患者的研究发现这类患者尖牙区牙弓宽度缩窄可能是因为先天畸形累及上颌骨前部发育所致。Ye等[10]也认为唇腭裂畸形本身会抑制上颌骨发育。而对于唇裂手术有研究显示其对上颌骨的发育抑制，主要表现在前后向长度的发育上受到抑制[11]，Yoshid等[12]的头影测量发现唇裂手术使上颌骨既有位置后移，也有矢状方向长度的缩短。有学者[13]研究中发现唇裂手术使患者出现面中部发育障碍，牙弓的矢状方向前后段都有不同程度的缩短，前段缩短更严重。上述研究结果提示本研究中观察组与对照组存在的发育畸形也可能与唇裂手术及患儿自身发育缺陷有关，而两组患儿均为单侧完全性唇腭裂，唇裂手术均由同一医生完成[2]，应该说在先天发育缺陷及唇裂手术方面未存在明显差异，如果是这两个因素主导的患儿上颌骨发育畸形，也就解释了两组患儿在上颌骨发育方面无明显差异的原因。当然现在对于哪种因素是影响上颌骨发育的主导因素尚没有统一定论，腭裂手术的影响程度也不是很确定。

    颌面部快速生长期为3周～7个月、4～7岁、11～15岁[14]，而本课题组最早开展这项手术在2013年，故三组儿童年龄均选在6岁左右，即第二个生长发育的高峰时期进行对比，这是一个阶段性的结果，随着患儿的进一步发育，颌骨结构也将出现新的变化，这个将有待于进一步的追踪随访。

    [参考文献]

    [1]熊清华，刘诚，雷伟，等.单侧完全性唇腭裂唇裂及硬腭一期修复临床观察[J].中国美容医学，2016，25（10）：52.

    [2]熊清华，刘诚.唇裂硬腭一期修复对完全性腭裂手术及牙弓发育的影响[J].中国美容医学，2019，28（8）：94-96，150.

    [3]张念，陈晔，吕樱.UCLP术后患者牙弓形态特点的研究[J].现代口腔医学杂志，2013，27（3）：144-146.

    [4]Wiggman K，Larson M，Larson O，et al.The influence of the initial Width of the cleft in patients with unilateral cleft lip and palate related to final treatment outcome in the maxilla at 17 years of age[J].Eur J Orthod，2013，35（3）：335-340.

    [5]文抑西，黄威，虎小毅，等.腭部瘢痕力对腭裂上颌骨影响的有限元研究[J].实用口腔医学杂志，2014，30（4）：505-509.

    [6]Rohit K，Tripti T，Mishra RK，et al.Maxillo-mandibular relationship in untreated and surgically treated patients with unilateral complete cleft lip and palate： a cephalometric evaluation[J].Eur J Plastic Surg，2013，12（36）：739-748.

    [7]Bittencourt Dutra Dos Santos P， Janson G，Assis VH，et al.Association between dental arch widths and interarch relationships in children with operated unilateral complete cleft lip and palate[J].Cleft Palate Craniofac J，2015，52（6）：196-200.

    [8]Bishara SE，Jakobson JR，Krause JC，et al.Cephalometric comparisons of individuals from Indi and Mexico with unoperated cleft lip and palate[J].Cleft Palate J， 1986，23（2）：116-125.

    [9]Derijcke A， Kuijpers-Jagtman AM， Lekkas C.Dental arch dimensions in unoperated adult cleft palate patients：an analysis of 37 cases[J].J Craniofac Genet Dev Biol， 1994，14（1）：69-74.

    [10]Ye ZT，Xu X，Shi B，et al.The craniofacial morphology in adult patients with unoperated isolated[J].Bone Res，2013，1（2）：195-200.

    [11]Naqvi ZA，Shivalinga BM，Ravi S，et al.Effect of cleft lip palate repair on craniofacial growth[J].J Orthod Sci，2015，4（3）：59-64.

    [12]Yoshido H，Nakamura A，Michi K，et al.Cephalometric analysis of maxillofacial morphology in unoperated cleft palate patients[J].Cleft Palate Cranniofac J， 1992，29（5）：419-424.

    [13]Constantin A，Frank WC，Philipp G，et al.Evaluation of two 3D virtual computer reconstructionsfor comparison of cleft lip and palate to normal fetal microanatomy [J].Anatomical Record，2006，288（3）：248-262.

    [14]张志愿.口腔颌面外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，

    2012：499.

    [收稿日期]2019-09-10

    本文引用格式：熊清華，刘诚，汪丹凤.唇裂硬腭一期修复对上颌骨发育的近期影响[J].中国美容医学，2019，28（12）：76-78.