急性心肌梗死并急性胰腺炎2例

    杨大俏 张雪琴 汤培志

    【关键词】心肌梗死;胰腺炎;合并症

    【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.28..02

    该文报道急性心肌梗死并急性胰腺炎患者2例，分析其临床特点及诊治经过，并结合相关文献，探讨两种高危疾病可能并存机制。急性心肌梗死与急性胰腺炎可能互为因果或合并存在，两种疾病同时并存在临床工作中较少见，需在临床工作中仔细甄别，防止误诊、漏诊，达到早期识别和正确诊断病情，提高此类危急重疾病抢救成功率、降低死亡率及改善预后提供一点经验。

    1 临床资料

    例1 赵某，女，66岁，因胸闷、胸痛1天，加重伴腹痛17小时入院。患者于2019年2月6日08时在农活时突发胸痛、胸闷，胸痛位于胸骨中下段后部，约巴掌大小，为闷痛，可放射至左肩部，疼痛约持续15分钟，休息后可缓解，疼痛缓解后未就诊，于次日09时农活时再次出现胸痛，胸痛剧烈，大汗淋漓，伴腹痛，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后送我院急诊科，行心电图示ST段弓背上抬（V1～V6导联）。肌钙蛋白I：17.07 ng/mL（参考小于0.06 ng/mL），诊断为急性广泛前壁心肌梗死。因到达我院已超过时间窗，未溶栓及急诊PCI。既往有“高血压”10余年，未服用降压药;否认“糖尿病”病史。查体：体温36.5℃，脉搏79次/分，呼吸22次/分，血压105/59 mmHg，心界向左扩大，心率140次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，上腹压痛，无反跳痛。入院后予抗血小板聚集、抗凝控制心室率等治疗。入院后急查肌钙蛋白I：大于50 ng/mL，白细胞：16.08×10-9/L，谷丙转氨酶：58.7 U/L，谷草转氨酶：291.1 U/L，血淀粉酶：340.1U/L（参考35～135 U/L），尿淀粉酶：587.0 U/L（参考0～900 U/L），考虑合并急性胰腺炎，予禁食、胃肠减压、营养支持、抗感染、抑制胰酶分泌等治疗，后完善腹部超声、CT证实胰腺周围水肿，明确为急性胰腺炎。于21日行冠脉造影提示前降支中段狭窄98%，植入支架1枚。经治疗后患者胸痛、腹痛等症状逐渐消失，血、尿淀粉酶逐渐恢复正常，于3月1日病情好转出院。

    例2：杨某，男，57岁，因腹痛2天，加重伴胸痛1天入院。患者于2019年9月7日凌晨04时无明显诱因出现上腹部隐痛，无恶心、呕吐，无背部放射痛，自服“法莫替丁、胃苏颗粒”后腹痛无缓解，未到医院就诊，于08时腹痛逐渐加剧，呈持续性绞痛，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，间断有胸闷、胸痛，为胸骨中段后间断隐痛，可放射至肩背部，后急送我院，急查血液分析：WBC12.76×10-9/L，血淀粉酶、尿淀粉酶正常;B超提示胰腺形态饱满;考虑急性胰腺炎可能收住外科住院;入院后予禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌、补液治疗，腹痛有所缓解，于次日行心电图提示急性广泛前壁心肌梗死（V1-V6导联弓背上抬），肌钙蛋白I>50.00 ng/mL，白细胞：14.72×10-9/L，谷丙转氨酶：82.5 U/L，谷草转氨酶：477.1 U/L，血淀粉酶：156.6 U/L，尿淀粉酶：2004.4 U/L（参考0～900 U/L），CRP：100.12 mg/L;经心内科会诊后转入心内科治疗，因已超过时间窗，未予溶栓及急诊PCI。既往否认高血压、糖尿病史，2015年因胆囊结石行胆囊切除术，2017年因肝内胆管结石行胆总管切开取石术+左半肝切除术。查体：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压91/59 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音;心界无扩大，心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹平软，剑下、左上腹压痛，无反跳痛。予禁食、胃肠减压、抗感染、抗血小板聚集、抗凝、营养支持等治疗;后行腹部CT提示：胰头稍肿胀，符合胰腺炎改变，于9月19日行冠脉造影提示前降支近中段次全闭塞，病变长度约5 cm，后植入支架2枚;经治疗后胸腹痛消失，血、尿淀粉酶逐渐恢复正常，于9月23日病情好转出院。

    2 讨 论

    急性心肌梗死是心血管内科最常见危急重症，病情凶险，病死率高，并发症多，经心内科医生早期识别、早期诊断并尽早采取有效规范的治疗，可有效提升治愈率、降低死亡率，改善远期预后。急性心肌梗死常见并发乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合症;合并急性胰腺炎较少见，容易误诊、漏诊;急性胰腺炎同样是消化科危急重症，同样病情凶险，死亡率高，能早期识别、早期诊断并给予有效治疗，同样可提升治愈率、降低死亡率，改善远期预后。急性心肌梗死再并急性胰腺炎，病情更凶险，死亡率更高，预后更差。急性心肌梗死和急性胰腺炎均是常见的致死性疾病，急性心肌梗死并急性胰腺炎国内报道少见。

    本文两例患者均符合急性心肌梗死和急性胰腺炎的诊断，回顾既往相关文献有支持急性心肌梗死合并急性胰腺炎，可能原因为：（1）胰腺灌注不足：大面积心肌梗死时致泵衰竭，导致周围脏器出现缺血，再合并胰腺动脉粥样硬化，导致胰腺缺血;（2）细胞释放物质：坏死心肌释放释放血小板活化因子、血栓烷A2等，这些物质作为炎性介质和血管活性物质又可以引起胰腺血液循环的障碍;（3）心室附壁血栓脱落引起胰腺血管栓塞，致使胰腺缺血诱发急性胰腺炎;（4）坏死心肌刺激迷走神经、组织血供不足及酸中毒而引起恶心、呕吐，十二指肠液逆流胰管激活胰酶引起胰腺自身消化而引发急性胰腺炎;（5）急性心肌梗死合并急性胰腺炎时胰蛋白水解酶对心脏的直接毒性作用， 以及胰腺组织损伤过程中释放的一些物质， 如氧自由基、血小板活化因子和胰腺坏死物等因子进入循环， 加重心脏的损伤、促进循环衰竭;诸多因素造成急性心肌梗死患者外周脏器缺血、損伤，导致胰腺缺血坏死并发急性胰腺炎;而同样有相关文献支持急性胰腺炎并发急性心肌梗死，可能原因为：（1）急性胰腺炎释放大量的胰酶直接损伤血管内壁，促使血小板聚集，血栓形成;（2）激活的胰酶直接损害心肌，抑制心肌收缩，同时有效血容量不足也使得心肌灌注不足，导致心脏每搏输出量和血压降低，致使心肌缺血加重;（3）炎症物质释放，进入腹膜后刺激腹腔神经丛，引起广泛血管痉挛，造成心肌缺血和梗死;（4）胰酶刺激血管活性物质，如缓激肽的释放;（5）电解质紊乱;诸多因素造成急性胰腺炎患者血流动力学不稳定， 致使冠状动脉血流量减少，导致心肌缺血，使原本有冠状动脉粥样硬化性疾病的患者并发急性心肌梗死。本文作者收录急性心肌梗死并急性胰腺炎两例，第一例为急性心肌梗死并发急性胰腺炎，第二例为急性胰腺炎并发急性心肌梗死，可能急性心肌梗死与急性胰腺炎之间存在一定相连关系，互为因果;在临床工作中，部分急性心肌梗死患者以腹痛症状就诊，部分急性胰腺炎以胸痛症状就诊，当患者出现胸闷、胸痛、腹痛，并伴有腹部症状时，一定要警惕急性心肌梗死并急性胰腺炎同时存在可能性。

    急性心肌梗死并急性胰腺炎的病例在临床工作中相对少见，两种疾病同时存在病情凶险、死亡率高、预后差，两种疾病之间可能存在某种相连联系，可互为因果，通过2例病例及既往文献报道研究，急性心肌梗塞可并发急性胰腺炎，同样急性胰腺炎仍可并发急性心肌梗塞，能早期识别与诊断，这对提高治愈率、减少死亡率有积极帮助。在临床工作中应当扩展思维，做到全面、周到、客观思考，及时准确诊断及救治。

    参考文献

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